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原標題：醫保基金地方監管難題怎么破 專家解析武漢同濟醫院騙保被處罰事件背后

表面看來，似乎一切如常。5月12日清晨，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(以下簡稱武漢同濟醫院)骨科診室外，滿是等待叫號的就診者，他們多患有頸椎或腰椎方面疾病，有的來自湖北漢川，有的來自湖北洪湖，更多的是湖北武漢本地人。

與以往不同的是，醫生只“看病”，不開單子也不出藥。《法治日報》記者在現場看到，有的患者確需用藥，醫生在紙上寫上藥名，請患者自行購買。

不久前，即4月20日，國家醫療保障局通報稱，對武漢同濟醫院進行飛行檢查發現，該院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付2334.36萬余元。武漢市醫保局依法責令該院整改，罰款合計5924.56萬余元，并責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

這則700余字的通報引發社會各界廣泛關注。

作為國內享有盛譽的三甲醫院，武漢同濟醫院騙保被查意味著什么？在對騙保行為持續保持高壓態勢的當下，為何還會出現如此巨額騙保？如何加強醫保基金監管？帶著這些問題，記者進行了調查采訪。

欺詐騙保被嚴懲

長期以來，民營、基層醫療衛生機構和藥店被認為是欺詐騙保發生的重災區。

“此次武漢同濟醫院被查處，說明大型三甲醫院并不像之前一些人所認為的那樣，不存在欺詐騙保現象。”中南財經政法大學法律事務部部長張忠民說，發生欺詐騙保現象，不管是民營醫院、基層醫療衛生機構、藥店，還是大型三甲醫院，都將受到法律的嚴懲。

據國家醫保局通報，已向公安、市場監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關部門移送該案問題線索。目前，醫保基金損失已全部退回，罰款已全部執行完畢。

值得注意的是，除了骨科存在問題外，此次飛行檢查還發現武漢同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬元。

對此，有業內人士分析認為，醫改已進行多年，知名公立醫院卻仍依賴科室灰色創收來增加營利，這說明醫院內部各方主體對欺詐騙保行為沒有重視起來。

“這件事從短期看導致武漢同濟醫院遭受重大損失，但長期看有助于其健康發展。如果不是這次監管和處罰，欺詐騙保行為的蔓延可能導致更嚴重的后果。”張忠民認為，此次武漢同濟醫院被重罰是對公立醫院“啟動法治監管的良好開端”。

4月19日，同濟醫院在其官網回應稱，“完全接受，全面徹底整改，舉一反三，堅決杜絕類似事件再發”。

此前，有媒體報道稱，武漢同濟醫院骨科負責人已經被有關部門帶走。

5月12日，記者登錄武漢同濟醫院預約掛號系統查詢發現，該院骨科主任5月17日上午坐診，號已被約滿。

地方監管有難度

據統計，自2018年成立至2021年，國家醫保局已累計追回醫保基金583億元。

“國家醫保局成立以來，在打擊欺詐騙保方面取得了明顯成效。但從全國來看，要形成‘不敢騙、不能騙、不想騙’的氛圍還任重道遠。”長期研究醫保基金監管的中南財經政法大學公共管理學院副教授于長永說。

從國家醫保局通報來看，此次查處武漢同濟醫院騙取醫保基金是根據舉報線索對該院進行飛行檢查發現的。所謂飛行檢查，是事先不通知被檢查對象的突擊檢查。據統計，2021年國家醫保局組織開展飛行檢查30組次，查出涉嫌違法違規資金5.58億元。

在國家醫保局發布對武漢同濟醫院飛行檢查通報前兩天，武漢市醫保局于4月18日發布武漢同濟醫院違規使用醫保基金情況通報。

對比兩則通報，記者發現，武漢市醫保局的通報未涉及一些關鍵信息：未提及國家醫保局飛行檢查；在同濟醫院騙保問題上，僅指出“存在以不實耗材品規信息結算”，也未提及該院“2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬元”；在后續處理上，只說“依法依規向有關部門移送該案案件線索”。

有專家指出，長期以來，在地方醫保部門日常巡檢中，監管人員往往會遭遇行政級別更高的院方領導，如武漢同濟醫院作為國家衛健委委屬委管醫院，受多重領導，對其進行監管的難度可想而知，也反映出醫保地方監管之困。

同時，醫療服務行為的特殊性也增加了醫保地方監管難度。于長永介紹，醫療服務領域存在復雜的委托代理關系，其中醫生既是患者的代理人，又是醫保的代理人，加上醫療服務行為具有高度的專業性、高度的信息不對稱性和高度的治療結果不確定性，決定了醫療服務領域是一個道德風險高發的領域，監管難度較大。

地方監管也容易受利益掣肘。“醫療資源分布不平衡，優質醫療資源集中于大三甲醫院，地方監管部門往往在主觀上也不愿意與醫療機構對立。”于長永坦言。

據公開報道，武漢同濟醫院串換耗材時，植入體內的鋼板是200元，醫院卻寫成600元。

記者梳理發現，目前關于醫保基金監管的針對性法律法規，主要有社會保險法、醫療保障基金使用監督管理條例以及刑法中的欺詐條款等。

“由于醫療服務行為具有很強的專業性，缺乏標準化的治療路徑和治療方式，醫生有很大的自由裁量權，這給違法違規行為的準確界定帶來困難。”于長永說。

經過國家醫保局幾年探索，飛行檢查已經逐步規范化、制度化，并形成了一套較為成熟的工作機制。但地方醫保部門監管力量薄弱、監管能力不足等問題仍較為突出，同時醫保部門并不是醫療機構的直接上級，監管權限有限。

“醫保基金涉及廣大群眾切身利益，地方監管部門不能畏首畏尾、不敢動真碰硬。”于長永說。

深化改革破難題

醫療領域欺詐騙保是一個世界性難題。統計數據表明，全球因欺詐騙保造成的醫保基金損失占醫保基金支出的4.6%左右。

“如果按照這一標準，2021年中國因欺詐騙保造成的醫保基金損失超過1100億元，而2021年只追回醫保資金234.18億元。”于長永說。

進一步加強醫保基金監管勢在必行。

于長永認為，需要堅持分類監管、突出重點的總體思路，“高效的醫保基金監管，是客觀監管能力和主觀監管意愿的統一”。

從提高監管能力角度，于長永建議，加快醫保基金監管立法，國家層面需要盡快出臺醫療保障法等法律法規體系，完善執法標準、規范執法程序和明確自由裁量基準，為醫保基金監管提供有力的法律武器。

此外，要加強醫保基金監管隊伍建設、加強醫保法律法規政策的培訓，以提高醫保基金監管隊伍專業性為抓手，提升醫保基金監管能力；加大醫保基金欺詐騙保案例的公示和宣傳力度，形成強大的輿論攻勢。

從增強監管意愿角度而言，則要把醫保基金監管納入地方政府政績考核，讓醫保基金監管成為醫保行政部門的內在動力和主動行為。

“值得提醒的是，治理欺詐騙保行為最為根本和有效的手段，還是要通過醫保支付方式改革、醫療服務價格改革等機制設計，合理補償醫生的勞務價值，增強醫生的自律意識，讓醫生靠醫術光明正大地掙錢，而不是靠欺詐騙保非法獲利。”于長永說。

臨近中午，武漢同濟醫院骨科診室外仍有患者等候。

“我在其他醫院已經看過了，但還是想到同濟看看，心里才踏實。”一位外地患者告訴記者。