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日前，國家醫(yī)保局確定北京市、天津市、河北邯鄲市等30個城市作為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，也稱為DRG付費(fèi)的國家試點(diǎn)城市，2020年模擬運(yùn)行該付費(fèi)方式，2021年啟動實(shí)際付費(fèi)。這次醫(yī)保支付方式改革會給老百姓、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保基金帶來怎樣的變化呢?

什么叫DRG付費(fèi)?通俗來說，就是將相關(guān)疾病劃分為一個組，進(jìn)行打包付費(fèi)，不再像以前那樣一項項付費(fèi)。比如看肺炎，根據(jù)癥狀輕重程度分為幾級。以往驗(yàn)血、拍片都是一項項收費(fèi)，DRG付費(fèi)就是實(shí)行按病和癥狀級別結(jié)算，肺炎這個診斷相關(guān)的各種癥狀所需要的檢查化驗(yàn)，全部按肺炎以及相應(yīng)的癥狀級別，打包付費(fèi)，不再單獨(dú)一項項收費(fèi)。

按照學(xué)術(shù)定義，DRG付費(fèi)是指根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位決定價格、收費(fèi)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。該付費(fèi)方式目前在國際上較為廣泛應(yīng)用。

DRG付費(fèi)基本實(shí)現(xiàn)住院疾病全覆蓋

國家醫(yī)保局表示，醫(yī)保支付方式改革將按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路。30個城市開始試點(diǎn)，意味著傳統(tǒng)的付費(fèi)方式將逐步被DRG付費(fèi)方式代替，醫(yī)保基金的支付管理將更加規(guī)范和嚴(yán)格。

傳統(tǒng)的付費(fèi)方式，按單病種付費(fèi)，被認(rèn)為導(dǎo)致過度醫(yī)療、大處方，亟須改革。

中國勞動和社會保障科學(xué)研究院主任王宗凡：因?yàn)閮r格的扭曲，有收入分配的這方面的扭曲使得醫(yī)生往往有動力去增加服務(wù)，增加用藥，增加檢查。實(shí)際上它的臨床路徑里面有很多成本是不必要的。

傳統(tǒng)單病種付費(fèi)，也不利于對疾病的治療，一旦遇到復(fù)雜病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了不超出付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，就可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用的情況，否則就會出現(xiàn)，越治療疑難病例，越賠錢的尷尬局面。

中國勞動和社會保障科學(xué)研究院主任王宗凡：這個病種治療起來非常復(fù)雜，它的費(fèi)用可能超出了我們預(yù)先確定這樣一個病種支付標(biāo)準(zhǔn)的時候，那么醫(yī)院就可能會有各種各樣的理由想辦法來轉(zhuǎn)移費(fèi)用。

目前我國醫(yī)保支付的重心主要是在住院費(fèi)用，按單病種付費(fèi)不能做到對疾病的全覆蓋，而DRG付費(fèi)方式可以基本實(shí)現(xiàn)住院疾病全覆蓋。

DRG按病組付費(fèi)，會給百姓、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保基金都帶來什么好處呢?對患者而言，住院時就清楚治療疾病可能花多少錢，錢花的更加明白。DRG按病組付費(fèi)作為一種管理方式，從付費(fèi)前端開始規(guī)范診療行為，有助于醫(yī)院控制成本，提高服務(wù)質(zhì)量，撬動管理部門提高管理水平。

中國勞動和社會保障科學(xué)研究院主任王宗凡：通過醫(yī)院之間的比較，給它一個內(nèi)在的動力，加上醫(yī)保現(xiàn)在支付就直接涉及到他的收入了，它就有更大的動力來優(yōu)化。如果醫(yī)療服務(wù)能夠優(yōu)化提升效率，那么(醫(yī)療)成本相對就低，那么對醫(yī)保來講，就減少不必要的浪費(fèi)。

建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系

國家醫(yī)保局指出，對不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。專家認(rèn)為，一些慢病比較適合按人頭付費(fèi)，精神疾病等適合按日付費(fèi)等。未來，這些付費(fèi)方式將共同存在，可以彌補(bǔ)各種付費(fèi)方式的不足，更好地服務(wù)患者，提高醫(yī)保基金效率和質(zhì)量。