隨著保險業快速發展,保險欺詐手段也呈多樣化趨勢。為保護保險消費者合法權益、維護保險市場秩序,昨日,保監會下發《反保險欺詐指引(征求意見稿)》(下稱“征求意見稿”),從保險業反欺詐制度體系與組織架構、內部控制與信息系統、欺詐風險識別、評估與考核、宣傳教育及舉報、監督管理與行業協作等方面作出詳細規定,明確了保險機構董事會將承擔欺詐風險管理的最終責任。
據了解,在種種利益誘惑之下,假借保險名義或利用保險合同,對保險消費者或保險公司實施欺瞞和誘騙的違法違規行為時有發生。保險欺詐極易給保險行業、保險消費者及社會公眾造成經濟損失。因此,完善反欺詐制度顯得更為迫切。
保監會表示,保險機構應基于全面風險管理框架構建反欺詐管理體系,將欺詐風險管控覆蓋到機構設立、產品開發、承保和核保、理賠管理、資金收付、人員管理、中介及第三方外包服務等關鍵業務單元。
具體來看,征求意見稿要求,保險機構應制定欺詐風險管理制度,明確董事會及其專門委員會、監事會(監事)、管理層、相關部門在欺詐風險管理中的作用、職責及報告路徑,規范操作流程,嚴格考核、問責制度執行。
其中,對于欺詐風險發生,保險機構董事會將承擔最終責任。據介紹,董事會的主要職責包括:確定欺詐風險管理戰略規劃和總體政策,審定欺詐風險管理的基本制度等。
征求意見稿顯示,保險機構應當指定欺詐風險管理負責人,并以書面形式告知保監會。負責人職責包括:分解欺詐風險管理責任,明晰風險責任鏈條;組織落實風險管理措施與內控建設措施等。
為了確保欺詐風險管理工作的有效開展,征求意見稿要求,保險機構應針對欺詐風險管理建立明確的內部評價考核機制,條件成熟的保險機構可將欺詐風險納入產品定價機制。同時,建立欺詐舉報制度,向社會公眾公布欺詐舉報渠道、方式等,并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
值得一提的是,伴隨著互聯網技術的應用,大數據也成為保險業防范違法違規行為的重要武器。征求意見稿顯示,保險機構應依靠大數據等技術手段,通過關聯性數據分析等方法對風險線索進行串并,識別團伙欺詐風險。
事實上,多年來,保險監管機構在多渠道發力遏制保險欺詐的源頭。早在2013年,北京保險行業便成立專業機構來應對保險欺詐,上海保監局也依托“機動車輛保險聯合信息平臺”、“人身險綜合信息平臺”和“道路交通事故檢驗鑒定信息系統”,推行大數據智能化反保險欺詐工作模式。
除了針對保險業反欺詐指引外,保監會還針對車險領域,下發專屬反欺詐指引。對此,保監會解釋,車險欺詐具有高頻、多發、欺詐手法多樣等特征,是保險欺詐的高發區。
車險反欺詐指引顯示,保險機構應明確車險實務操作規范,嚴格權限管理,針對不同崗位風險特性,制訂嚴格崗位互掣制度。如核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任;同一賠案中,查勘、定損與核賠崗位,核損與核賠崗位之間不得兼任等;關鍵操作至少設置雙人復核,關鍵崗位要實行定期輪崗。