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今日，銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司蘭州市分公司員工涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)資金的情況通報(bào)》(以下簡稱“通報(bào)”)。通報(bào)顯示，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州分公司工作人員涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險(xiǎn)資金，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。

根據(jù)通報(bào)，經(jīng)查，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報(bào)銷材料，騙取大病保險(xiǎn)資金用于購買房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。因人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)保基金損失。目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

通報(bào)指出，李某一案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣，反映該公司在大病保險(xiǎn)工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司異地就醫(yī)報(bào)銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。上述問題的根源在于人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟需提高。人保財(cái)險(xiǎn)的問題在其他開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度的存在。

銀保監(jiān)會(huì)指出，要切實(shí)提高政治站位，全行業(yè)要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)工作的重要意義，不斷提升專業(yè)能力，提高服務(wù)水平，確保大病保險(xiǎn)資金安全，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，將黨中央、國務(wù)院的惠民政策落到實(shí)處。

通報(bào)要求，嚴(yán)肅問責(zé)決不姑息，人保財(cái)險(xiǎn)要認(rèn)真配合公安機(jī)關(guān)開展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失;對(duì)直接責(zé)任人和負(fù)有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴(yán)肅問責(zé)。案件進(jìn)展和問責(zé)情況要及時(shí)報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。我會(huì)也將依法采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施。

銀保監(jiān)會(huì)進(jìn)一步指出，要以案為鑒加強(qiáng)管理，大病保險(xiǎn)承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對(duì)照國務(wù)院有關(guān)大病保險(xiǎn)的政策要求和銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管制度，舉一反三，認(rèn)真查找問題，補(bǔ)齊內(nèi)控漏洞，全面加強(qiáng)管理。規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實(shí)機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。

銀保監(jiān)會(huì)要求，全面自查認(rèn)真整改，大病保險(xiǎn)承辦公司要對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度落實(shí)情況開展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、認(rèn)真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。

以下為原文：

關(guān)于中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司蘭州市分公司

員工涉嫌詐騙大病保險(xiǎn)資金的情況通報(bào)

2019年6月，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“人保財(cái)險(xiǎn)”)所屬蘭州市分公司(以下簡稱“人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司”)在開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核查過程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險(xiǎn)資金。現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

一、基本案情

經(jīng)查，人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報(bào)銷材料，騙取大病保險(xiǎn)資金用于購買房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。因人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)保基金損失。目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

二、案件反思

大病保險(xiǎn)是黨中央、國務(wù)院高度重視的一項(xiàng)民生工程，將大病保險(xiǎn)交由保險(xiǎn)業(yè)承辦是對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信任和托付。銀保監(jiān)會(huì)高度重視大病保險(xiǎn)工作，多次強(qiáng)調(diào)要以最高標(biāo)準(zhǔn)辦好大病保險(xiǎn)，以最嚴(yán)要求管好大病保險(xiǎn)。

李某一案性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣，反映該公司在大病保險(xiǎn)工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)崗位制約機(jī)制不健全，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴(yán)重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司異地就醫(yī)報(bào)銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財(cái)險(xiǎn)蘭州市分公司大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，不能實(shí)時(shí)核實(shí)報(bào)銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。上述問題的根源在于人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的管控不嚴(yán)，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟需提高。人保財(cái)險(xiǎn)的問題在其他開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司中也不同程度的存在。

三、工作要求

(一)切實(shí)提高政治站位。全行業(yè)要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)工作的重要意義，不斷提升專業(yè)能力，提高服務(wù)水平，確保大病保險(xiǎn)資金安全，維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，將黨中央、國務(wù)院的惠民政策落到實(shí)處。

(二)嚴(yán)肅問責(zé)決不姑息。人保財(cái)險(xiǎn)要認(rèn)真配合公安機(jī)關(guān)開展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失;對(duì)直接責(zé)任人和負(fù)有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴(yán)肅問責(zé)。案件進(jìn)展和問責(zé)情況要及時(shí)報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。我會(huì)也將依法采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施。

(三)以案為鑒加強(qiáng)管理。大病保險(xiǎn)承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對(duì)照國務(wù)院有關(guān)大病保險(xiǎn)的政策要求和銀保監(jiān)會(huì)的監(jiān)管制度，舉一反三，認(rèn)真查找問題，補(bǔ)齊內(nèi)控漏洞，全面加強(qiáng)管理。規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實(shí)機(jī)制，加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。

(四)全面自查認(rèn)真整改。大病保險(xiǎn)承辦公司要對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度落實(shí)情況開展全面自查，對(duì)異地就醫(yī)案件進(jìn)行重點(diǎn)排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、認(rèn)真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況報(bào)銀保監(jiān)會(huì)。

2019年10月16日