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4月16日，在天津市北辰醫院，記者看到，患者張艷玲(化名)就診后來到結算窗口，大約1秒鐘后，她的社保和人保健康補充保險就完成了一站式結算，收費清單上人保健康補充保險結算明細一目了然。

張艷玲正是中國人民健康保險股份有限公司天津分公司(簡稱“人保健康天分”)的客戶。談到目前的就診報銷體驗，她直言：“現在真的太方便了！完全是無感理賠，根本不需要等待。”而在以前，“理賠不僅要交一大堆單子，有時候單子找不著了，還得來回跑，而且等理賠款還要幾個月。”

記者了解到，在傳統的事后票據遞交理賠模式下，商業健康險公司的團體醫療險理賠時間往往超過1個月，有的甚至長達3個月。從3個月到1秒，人保健康天分商業補充醫療險的理賠時效是如何實現“跳躍式”縮減的？在其背后，保險公司的運營模式又經歷了怎樣的蛻變？近日，《證券日報》記者進行了實地調研。

350家醫院聯網

在天津市，像張艷玲一樣可以享受商業健康險1秒理賠的人約有20萬，他們大多是人保健康天分的團體補充醫療險客戶，只要到與該公司聯網刷卡結算的醫院就診，就可以享受1秒理賠。截至目前，天津市已有350家醫院與人保健康天分實現了聯網刷卡結算，該項目仍在推進中。

何為聯網刷卡結算？與傳統醫療補充保險的理賠模式相比有何不同？人保健康天分運營客服中心總經理王磊表示，保險公司通過與醫療機構合作，參保人在刷社保卡就診時，就能同步完成補充醫療險理賠的實時結算。

一段小視頻記錄了以往傳統模式下的理賠場景，負責理賠核算的理賠人員拿著厚厚一摞單據，手指翻飛，快速敲擊計算器。記者驚嘆于其計算速度，王磊笑著解釋：“我們專門搞過計算器錄入比賽。”為的就是提高理賠效率，要求核算人員算得又快又準。

但即便是這樣，計算速度的提升仍遠跟不上業務拓展的步伐，難以滿足客戶需求。

在傳統理賠模式下，保險公司定期上門收取客戶的理賠申請書、票據、清單等材料，經過核算之后進行二次報銷。早在2016年，人保健康天分每年累計案件達幾十萬件，累計票據數百萬張，累計收取的材料超過千萬份。

“工作量和人力成本相當巨大，而且在風險管控、理賠時效、客戶服務等方面都面臨著嚴峻考驗。客戶常為理賠程序煩瑣或者效率太低而投訴。”王磊表示，這樣的模式成本高、效果差，改變的需求很大。

“經過反復的論證和思考，我們下定決心要讓數據多跑路，讓百姓少跑腿，徹底解決參保人反映的問題。”人保健康天分總經理孔迎紅表示。

而隨著聯網刷卡結算項目的實施，效果一下子顯現：參保人不再需要收集、整理、提交醫療票據，也沒有了報銷等待，體驗大大提升，客戶投訴幾乎沒有了。

從“求”醫院到被邀請

商業保險公司與醫療機構搭建聯網結算平臺的前提，是醫院的認可和支持，“如果醫院缺乏合作意向，項目只能是紙上談兵。”王磊表示。

王磊回憶說，2015年5月份，天津市靜海區人大向人保健康天分送達質詢函件，原因就是多名參保人通過靜海區人大質詢其醫療保險的理賠材料煩瑣、理賠時效慢等問題，并要求其查明原因，做好整改。為此，人保健康天分分管領導李軍、業務部門負責人王乙和王磊組成處置小組。

處置小組意識到，要解決大家的問題，還得利用信息化創新手段，在向靜海區人大遞交了實時聯網刷卡結算項目計劃書之后，人保健康天分又請靜海區人大組織安排，以求得和重點醫療機構深入交流的機會。經過溝通，人保健康天分向醫院承諾，實施該項目不給醫院找麻煩，不給醫院增負擔，不給醫院添責任。最終，醫院的疑慮被打消。

通過5個月的奮戰，2015年10月份，天津市靜海區第一家醫院聯網結算項目終于成功。就這樣，人保健康天分一家一家醫院推動聯網結算。沒有想到的是，當聯網醫院逐漸多起來，竟然有醫院主動找到人保健康天分，邀請他們開展聯網結算合作。原來，醫院與保險公司聯網結算的便利性讓參保病患深感方便，實施聯網結算的醫院吸引了患者就醫，社會影響力迅速提升，其他醫院也因此開始轉變理念。

數據顯示，聯網結算項目推出以來，截至4月20日，幾年來，累計聯網刷卡人數63.90萬人，聯網結算人次1504.26萬人次，結算金額2.74億元。

天津市北辰醫院副院長梁萍對《證券日報》記者表示，此前醫院和商業保險公司沒有合作過，盡管最初有一點擔心，但在他們嘗試過之后，看見了明顯的社會效益，同時，來院就診的患者明顯增加，患者滿意度不斷提升。

聯網刷卡結算項目改變的，不僅僅是參保患者的體驗，從深層次來看，人保健康天分的醫療險運營模式也發生了深刻變化。“在傳統模式下，保險公司的角色更像是‘出納’。”孔迎紅表示，參保人拿單據來，保險公司負責報銷。在這種模式下，除了理賠程序煩瑣、效率低下等弊端，保險公司對醫院過度醫療等不規范行為的監管更是無從談起，即使保險公司認為有的費用不屬于保障范圍而拒賠，結果也只能讓參保患者買單。

在聯網結算項目實施后，天津當地投保人和被保險人對該項目積極響應，原有的保險需求得到釋放，很多項目轉保至該項目。從2016年至今，聯網結算補充醫療險項目累計增加新業務保費超億元，增加被保險人約十余萬人。同時，人保健康天分通過智能理賠系統，發現過度醫療、不合理醫療的能力大幅提升，通過智能理賠系統發現不合理賠付并拒賠的費用超過千萬元。

孔迎紅認為，未來，商業保險公司將成為醫院的重要付費方。但無論是對人保健康的其他分公司還是其他保險公司而言，要實現和全部醫院聯網刷卡結算可能都還有很長的路要走，最關鍵的問題仍然是項目推廣的力度。目前看，人保健康天分聯網刷卡結算項目的成功，既有其必然性也有其獨特性，其實踐經驗值得全行業進行深入思考和借鑒。