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原標(biāo)題：騙保手段有哪些？為何屢禁不止？個(gè)人如何做好防護(hù)？——透析醫(yī)保基金監(jiān)管“三兩事”

醫(yī)保基金是老百姓看病就醫(yī)的“錢袋子”，有人卻把醫(yī)保基金看成“唐僧肉”，想方設(shè)法從中“滴漏滲透”，騙取醫(yī)保基金。騙保手段有哪些？如何保護(hù)好“救命錢”？

國務(wù)院日前發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，向醫(yī)保基金使用與監(jiān)管“亮重拳”。面對(duì)騙保，老百姓也要擦亮眼睛。

需警惕！騙保手段五花八門

國家醫(yī)保局最新曝光了2021年首批欺詐騙保案例，其中包括：遼寧省錦州市錦京醫(yī)院院長黃某某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人通過借用職工、居民、學(xué)生醫(yī)保卡辦理虛假住院，騙取醫(yī)保基金290余萬元；湖南省長沙市望城坡春望醫(yī)院副院長李某某、院長兼法人劉某某等人，在化驗(yàn)檢查等方面騙取醫(yī)保基金425余萬元……

近年來，醫(yī)保騙保手段不斷升級(jí)，可謂“五花八門”：

——過度醫(yī)療，小病大治增加開銷。有的醫(yī)院通過不合理的檢查、治療、用藥等方式推高醫(yī)療費(fèi)用，既增加患者“負(fù)擔(dān)”又增加醫(yī)保支出。

——掛床住院，虛假治療騙取醫(yī)保基金。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合入院條件的患者收治入院，掛床報(bào)銷門診費(fèi)用，甚至虛構(gòu)治療。

——串換藥品，拆分收費(fèi)，巧立名目變相騙保。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取串換更高收費(fèi)的藥品項(xiàng)目，或零售藥店通過串換藥品售賣日用品，甚至直接采取套現(xiàn)方式進(jìn)行騙保。

——超限用藥，浪費(fèi)資金又損害健康。為騙取醫(yī)保基金，有的醫(yī)院對(duì)患者使用非必須用藥，并在試用期間頻繁切換。

——誘導(dǎo)就醫(yī)，醫(yī)患串通合謀騙保。部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)以體檢、回扣、返現(xiàn)等方式誘導(dǎo)參保人員住院，串通患者合謀騙保。

騙保緣何“層出不窮”

“近幾年，醫(yī)保詐騙呈高發(fā)、多發(fā)態(tài)勢。”公安部刑事偵查局政委秦運(yùn)彪日前在發(fā)布會(huì)上表示，僅2020年，全國公安機(jī)關(guān)就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金4億多元。

騙保緣何“層出不窮”？歸根到底還是利益驅(qū)使、“有空可鉆”。

“一些參保人員總認(rèn)為繳了醫(yī)保費(fèi)，不用就會(huì)吃虧。”清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏表示，參保人有這樣的意識(shí)，就容易被少數(shù)醫(yī)療結(jié)構(gòu)及從業(yè)人員“下套”，形成利益共同體，蠶食醫(yī)保基金。

當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管主要是聚焦于“事后監(jiān)管”，缺乏對(duì)報(bào)銷主體的事前、事中的閉環(huán)監(jiān)管鏈條。四川省自貢市紀(jì)委書記李文星表示，醫(yī)保基金監(jiān)管屬于專業(yè)性較強(qiáng)的監(jiān)管，一些不合理甚至違法違規(guī)行為不易識(shí)別，需要專業(yè)人員。

“目前自貢市平均1名工作人員要服務(wù)17645名參保人員。”李文星說，自貢市各級(jí)醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在職人員158人，對(duì)應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1300多家，參保人員278.79萬人，極易出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。

上海交通大學(xué)衛(wèi)生政策與醫(yī)務(wù)管理研究所所長李元欣表示，相應(yīng)的監(jiān)督體制機(jī)制需要不斷完善，也要不斷增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等主體的責(zé)任。

用重拳給騙保“靶向治療”

——加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)

“條例的發(fā)布將有力提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力。”國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，自2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》將為促進(jìn)基金安全有效使用提供堅(jiān)實(shí)的法制基礎(chǔ)。

——深入開展打擊騙保專項(xiàng)治理

國家醫(yī)保局連續(xù)3年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。僅2020年，全國共處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬家，追回醫(yī)保資金223.1億元。

有效落實(shí)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，關(guān)鍵在于拿出態(tài)度“下狠勁”。針對(duì)侵占、套取、騙取醫(yī)保基金問題，四川省自貢市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行掛牌督辦，多部門建立打擊騙保工作機(jī)制，開展超聲波聯(lián)合治療、血液透析等4個(gè)項(xiàng)目拉網(wǎng)式核查，構(gòu)筑起一道堅(jiān)實(shí)的防火墻。截至2020年9月，自貢市追回醫(yī)保基金4388.61萬元。

有效打擊欺詐騙保的重點(diǎn)還在于做好監(jiān)督管理的“后半篇文章”。自貢市醫(yī)保局健全“黑名單”和個(gè)人懲戒等制度，推進(jìn)以案促改、以案促治、以案促建。

——建立完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在2020年，全國共獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人1133人次，同比增加88.5%，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金214.16萬元，同比增長1.47倍。群眾監(jiān)督作用日益明顯。

提高自我保護(hù)意識(shí)，公眾也要向騙保“說不”。面對(duì)騙保，公眾可以撥打國家醫(yī)保局舉報(bào)電話：010-89061396(7)，也可以撥打各地舉報(bào)電話，或在國家醫(yī)保局微信公眾號(hào)進(jìn)行舉報(bào)，或遞交書面材料。