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來源：華夏時報 作者：崔笑天

一篇騙保報道，引發(fā)了全國醫(yī)院的排查風暴。

12月14日，新京報報道了安徽太和多家醫(yī)院疑似騙保，利用“管吃管住、免費體檢”套路拉攏無病或輕癥老人住院，并點名了一家公立醫(yī)院——太和縣第五人民醫(yī)院，與太和普濟中醫(yī)院、太和東方醫(yī)院、太和和美醫(yī)院三家民營醫(yī)院。

這迅速引起了有關(guān)部門的重視。報道發(fā)出后的第二天，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負責人表示，國家醫(yī)保局已在第一時間派出工作組，赴安徽省太和縣進行現(xiàn)場督辦。“性質(zhì)惡劣，影響極壞”——這八個字是國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)健委發(fā)布的通知中，對該騙保事件的評價。

12月19日，太和縣公安機關(guān)已刑事拘留8人，太和縣第五人民醫(yī)院院長已被紀委監(jiān)委審查調(diào)查并采取留置措施。三家民營醫(yī)院的主要負責人正在接受調(diào)查。縣醫(yī)保局已暫停4家涉事醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算。

與此同時，一場影響全國的大排查正在展開。12月18日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委決定在全國范圍內(nèi)立即開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”，集中打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題。

安徽太和的個案為何引發(fā)全國震動？基層醫(yī)改多年的研究者、陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長徐毓才向《華夏時報》記者表示：“此時國家醫(yī)保局打擊騙保已經(jīng)進行了兩年多，如今正是收官之際，這個時候發(fā)生騙保事件，性質(zhì)惡劣，影響太大。”

徐毓才進一步指出，要想徹底解決騙保問題，路還很長，更需“治病求本”。一是別再讓醫(yī)療機構(gòu)肆意擴張，按照羅默法則供給誘導(dǎo)需求；二是加快推進醫(yī)保支付制度改革，消除醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療的動機。

安徽、河北爆出騙保事件

在新京報的報道中，太和縣當?shù)匮苌隽藢ｉT“拉老人住院”的中介。中介專車接送老人去醫(yī)院，每送一名老人，可以從中收取幾百元的好處費。

而這些老人，大多身體健康，太和東方醫(yī)院一名護士表示老人在這里“能住一個多星期，掛水保養(yǎng)，全身檢查，管吃管住。五保戶全免，普通新農(nóng)合交200元就行。”

不過，出院結(jié)算單并不是這么寫的。一位老人的結(jié)算單顯示，他在住院期間一共花費1817.32元，其中醫(yī)保報銷1318.83元，個人需支付498.49元。由于入院時一次性繳納500元押金，辦理出院手續(xù)時醫(yī)院返還了300元，住院6天實際花費200元。

結(jié)算單上多是一些“虛構(gòu)項目”，比如一份出院記錄顯示，醫(yī)生將患者診斷為腰間盤突出，在診療經(jīng)過一欄，記錄了醫(yī)生曾采用推拿治療、穴位貼敷治療，溫針灸治療和穴位放血治療等治療方法，實際住院的老人則表示，并未得到這樣的治療。

老人被誘導(dǎo)住院，進行低成本的常規(guī)檢查，醫(yī)院再來虛構(gòu)高費用的醫(yī)療項目，醫(yī)保基金就這樣被一點一點套出來。這也是本次為期一個多月的定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”行動中，主要治理的內(nèi)容之一。

除了誘導(dǎo)住院，“回頭看”行動還要治理“空手套白狼”的虛假住院行為，也就是老人實際并未住院治療，而醫(yī)院采取掛床、冒名頂替等手段，編造診療項目、偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)保基金。

值得注意的是，近期還有兩位醫(yī)生實名舉報三甲醫(yī)院廊坊市中醫(yī)院存在騙保行為。一位醫(yī)生表示，一名尿毒癥患者一人拿著7張醫(yī)保卡，多次以“腎功能衰竭”來開藥。

尿毒癥患者每人每年封頂可以享受國家給予的15萬元醫(yī)藥費定額，“他每次來都會開33盒開同、36盒羅蓋全、50盒百令膠囊、45盒尿毒清。”該醫(yī)生說。

他提供的電腦開藥記錄顯示，開同一盒267元，羅蓋全一盒50元，百令膠囊一盒64元，尿毒清一盒65元，再加上其他的藥，價值1萬多元，“他們每人一萬多元，7個人就是十多萬元，都不是自費，花的都是國家的醫(yī)保基金。”

該醫(yī)生表示，自己曾向醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)、當?shù)叵嚓P(guān)部門實名舉報，但沒有結(jié)果。12月19日，廊坊市中醫(yī)院在官網(wǎng)發(fā)布聲明稱：“近日，網(wǎng)上出現(xiàn)了有關(guān)我院醫(yī)保方面的帖子，我院高度重視，及時召開專題會議研究，成立了相關(guān)調(diào)查組，本著公開、公正、客觀、透明的原則進行調(diào)查處理，有進一步情況會及時向社會發(fā)布。”

十年544份騙保判決

實際上，早在2018年，就已經(jīng)有媒體揭開了醫(yī)院騙保的黑幕。在裁判文書網(wǎng)上，少則上萬，多則數(shù)千萬元的騙保判決屢見不鮮。

12月24日，《華夏時報》記者在裁判文書網(wǎng)輸入“騙取醫(yī)保基金”，找到544份文書，這些文書地域跨度極大，排名前三的地區(qū)為浙江省（148份），四川省（68份），河南省（30份），裁判年份為2010-2020年的十年間，其中2019年最多，為112份。

其中，有一起案件，3年多便騙取了2000余萬元醫(yī)保基金，令人觸目驚心。

河北唐山老人醫(yī)院的原院長劉芳，在2011年1月至2014年6月，通過發(fā)放獎品的形式，吸引了大量參保人員辦理虛假住院，醫(yī)院再利用這些人的醫(yī)保信息編造假病歷。劉芳最后因詐騙罪、行賄罪被判處有期徒刑12年，罰金10萬元。

一位參保人員證言顯示，去唐山老人醫(yī)院住院可以拿中藥，還給禮品。“拿著醫(yī)保卡、身份證去該醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生給開了檢查單子、住院證，到收費處交18元錢把醫(yī)保卡壓在醫(yī)院7天，收費處給開一個綠色的單子，第二天下午就可以去藥房拿藥，過了7天就可以去取醫(yī)保卡，有一次還領(lǐng)了足浴盆。”

人多的時候，想要在唐山老人醫(yī)院辦理假住院甚至得從門診排號。參保人員留下名字和手機號，快排到誰醫(yī)院會打電話通知。

該醫(yī)院的一位臨床護士證言顯示，共有五位醫(yī)務(wù)人員負責編寫病歷，“聽說醫(yī)院還在外邊找了兩個兼職寫假病歷的人，把住院病人的基本信息、病歷發(fā)到醫(yī)院的電子郵箱，醫(yī)生負責修改并打印，再由有醫(yī)師證的醫(yī)生簽字寫病程記錄，再交護士辦寫護理記錄，患者出院了護士辦就把患者的病歷給檔案室。”

“用編造假病歷騙醫(yī)保的方法是我慢慢總結(jié)出來的，醫(yī)院給醫(yī)生規(guī)定每人每月不管真假病歷必須寫夠60本，不寫夠就扣錢。”劉芳在供述中坦言。

這種“光明正大”的騙保行為背后，是有關(guān)部門的默許。判決書顯示，劉芳曾先后多次行賄原唐山市人力資源和社會保障局副局長李某丑、原唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局局長田某共計71萬元。就是為了提高醫(yī)院的醫(yī)療費用預(yù)算、決算比例，以及為醫(yī)院醫(yī)保違法違規(guī)行為尋求庇護。

544份判決中，各地醫(yī)院騙保的手段可謂五花八門。據(jù)本報記者梳理，大致可分為四種，劉芳這種空刷醫(yī)保卡的行為屬于第一種，在患者并未就醫(yī)的情況下，通過免費贈藥贈物、給予回扣等方式，誘導(dǎo)大量參保人員前往醫(yī)院。

安徽太和縣多家醫(yī)院則是屬于第二種，通過虛假增加住院天數(shù)、虛開藥品、虛增醫(yī)療項目騙保，這是最常見，也是最容易操作的騙保方式。

三是過度醫(yī)療，小病當大病醫(yī)，例如安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院在2016年至2018年11月間，采用超范圍開展手術(shù)套取醫(yī)保基金38.2萬元。

四是偽造病歷，如新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)溫宿縣民康醫(yī)院于2017年5月至2018年12月，通過偽造病歷、降低住院指征等方式騙取醫(yī)保基金2.18萬元。

徐毓才認為，醫(yī)院騙保行為背后，實際上是醫(yī)療機構(gòu)的過度擴張。“我們現(xiàn)在人均的床位數(shù)已經(jīng)很多了。但是現(xiàn)在來看，尤其是疫情期間，各地政府都在擴張、興建公立醫(yī)院，而民營醫(yī)院也在發(fā)展，而病人只有這么多。肚子餓了他就要吃飯，要吃飯就會想盡辦法，這是根本的問題。”

實際上，中國的住院率在近十幾年間呈現(xiàn)急速增長。根據(jù)有關(guān)部門發(fā)布的統(tǒng)計公報，2008年，中國住院率為8.7%，一年中100個人，有8個人住院。而到了2019年，居民醫(yī)保參保人員住院率為16.6%。“這背后的原因，難道是病人越來越多了嗎？”徐毓才說。

一位社會辦醫(yī)人士亦對《華夏時報》記者表示，目前我國民營醫(yī)院整體看有量缺質(zhì)，很多都在盈虧線甚至生死線上掙扎,不排除有部分生存艱難的醫(yī)療機構(gòu)，就盯上了醫(yī)保這塊“蛋糕”。

醫(yī)保支付制度改革是根本

醫(yī)保基金里的每一分錢，都是群眾的救命錢。那么，國家如何避免此類騙保行為？

一方面是嚴厲打擊。自國家醫(yī)保局成立以來，就把打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作的重中之重。根據(jù)《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，國家醫(yī)保局2019年實施打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，各級醫(yī)保部門共現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人；全年共追回資金115.56億元。

此外，打擊騙保行為的系列文件也在加速落地。今年12月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（草案）》在國務(wù)院常務(wù)會議上獲得通過。在該文件的征求意見稿中，列舉了各種違反醫(yī)保基金管理條例的行為，并擬將這些行為按情節(jié)輕重分為“輕微”、“較重”、“嚴重”、“特別嚴重”等四個等級，分別給出了處罰方式。

“醫(yī)保監(jiān)管將走向法治化常態(tài)化，而且一定會越來越嚴厲。”徐毓才說。

另一方面，是積極推行醫(yī)保支付方式改革。比如DRG與DIP。

DRG全稱是“按疾病診斷相關(guān)分組”，是根據(jù)住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”。以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保收付費標準。

DRG借鑒自國外經(jīng)驗，DIP則是在此基礎(chǔ)上的中國版變體，是“基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費”，相比于DRG，其限制區(qū)域內(nèi)醫(yī)保總額，但不限制單體醫(yī)院額度，給了醫(yī)院更大的自由度，對于醫(yī)院與醫(yī)保部門均更方便推行。

如今，中國實行DRG與DIP“兩條腿走路”，既有30個城市成為DRG付費的國家試點，包括無錫、金華、合肥等，也有71個城市成為DIP付費的國家試點，包括上海、天津、廈門等。值得注意的是，天津是DRG/DIP的雙重試點，三級醫(yī)院試點DRG，二級醫(yī)院試點DIP。

這種醫(yī)保支付方式的改革，將為中國醫(yī)院帶來翻天覆地的變化——藥品、耗材、檢查會轉(zhuǎn)換內(nèi)為醫(yī)院的成本要素，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長，降低患者醫(yī)療費用負擔，提高醫(yī)保基金使用效率。

上述社會辦醫(yī)人士這樣向本報記者舉例：如果一個好醫(yī)生與一個普通醫(yī)生治療同一個患者，按照病種打包付費，總共支付的醫(yī)保費用是3萬元，好醫(yī)生花費1萬元將患者治好，普通醫(yī)生可能需要花費5萬元，前者為醫(yī)院創(chuàng)造2萬元收益，后者則使醫(yī)院損失了2萬元。這種“超支不補，結(jié)余歸醫(yī)院”的原則，使得騙保醫(yī)院失去操作空間，從而大大減少騙保行為發(fā)生。