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中國網財經10月16日訊(記者 郭偉瑩) 保險行業(yè)掀起一場針對大病保險監(jiān)管制度落實情況的全面自查。同時，對異地就醫(yī)案件進行重點排查，并于2019年11月15日前將自查和整改情況上報。

人保財險員工涉嫌詐騙大病保險資金近300萬

本次保險行業(yè)的全面自查要追溯到中國銀行保險監(jiān)督管理委員會(以下簡稱“銀保監(jiān)會”)發(fā)布的一則關于中國人民財產保險股份有限公司蘭州市分公司(以下簡稱“人保財險蘭州市分公司”)員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況通報。

通報顯示，人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報銷材料，騙取大病保險資金用于購買房產、奢華消費和網絡賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。

目前，李某已自首，公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。

暴露承辦機構明顯不足

所謂大病保險，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。

大病保險作為一項民生工程，受到黨中央、國務院的高度重視。2019年政府工作報告中也明確表示，降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔。

銀保監(jiān)會表示，李某一案性質嚴重，影響惡劣，反映人保財險在大病保險工作中還存在明顯不足，根源在于人保財險對大病保險業(yè)務的重要性認識不夠，對分支機構的管控不嚴，在人力資源、信息化建設等方面的投入不足，系統(tǒng)風控能力亟需提高。

具體來看，一是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業(yè)務崗位制約機制不健全，對關鍵業(yè)務人員管理不到位，合規(guī)和風控存在嚴重漏洞。二是內控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫(yī)報銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設滯后。人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統(tǒng)與當地醫(yī)保部門系統(tǒng)沒有實現對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預防案件發(fā)生。

針對此次事件，銀保監(jiān)會要求人保財險對直接責任人和負有管理、領導責任的人員嚴肅問責。同時，將依法采取進一步的監(jiān)管措施。

保險行業(yè)全面自查

據今年2月銀保監(jiān)會發(fā)布的大病保險經營資質名單顯示，具有大病保險經營資質的保險公司共有32家。其中，人身險公司17家，財產險公司15家。

根據通報，人保財險在大病保險工作中的問題在其他開展大病保險業(yè)務的保險公司中也不同程度的存在。因此，銀保監(jiān)會要求大病保險承辦公司要對大病保險監(jiān)管制度落實情況開展全面自查，對異地就醫(yī)案件進行重點排查，發(fā)現問題及時處理、認真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況上報。

同時，銀保監(jiān)會表示，大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓，對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監(jiān)會的監(jiān)管制度，舉一反三，認真查找問題，補齊內控漏洞，全面加強管理。規(guī)范大病保險業(yè)務流程，完善異地就醫(yī)案件調查核實機制，加強專業(yè)隊伍建設，防范欺詐騙保行為。