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“去醫(yī)院看病，結(jié)果病人的病是假的，醫(yī)生的診療是假的，住院也是假的，但騙走了國家醫(yī)保的支出卻絕對是真金白銀。”近日，沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的案件被曝光引起市場關(guān)注。

11月21日，國家醫(yī)保局召開“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動發(fā)布會”，通報了國家衛(wèi)健委、國家醫(yī)保局、公安部、藥監(jiān)局四部委聯(lián)合打擊騙保行動進(jìn)展情況，并指出，沈陽市兩家醫(yī)院出現(xiàn)的騙保事件“既表明了專項(xiàng)行動的必要性，也反映出醫(yī)保基金監(jiān)管仍有很多漏洞”。未來，國家醫(yī)保局還將進(jìn)入“自查回頭看”階段。

“騙保的事情經(jīng)常出現(xiàn)，從目前來看，民營醫(yī)院和零售藥店將是檢查的重點(diǎn)。” 北京鼎臣醫(yī)藥咨詢管理中心負(fù)責(zé)人史立臣在接受《證券日報》記者采訪時表示，能否對行業(yè)產(chǎn)生影響取決于檢查的力度和執(zhí)行度。

值得一提的是，國家醫(yī)保局也表示，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，既是陣地戰(zhàn)也是持久戰(zhàn)。未來將全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平。一是建立“該發(fā)現(xiàn)的問題沒發(fā)現(xiàn)是失職、發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職”的問責(zé)機(jī)制。二是堅持“零容忍”態(tài)度。聚焦醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域，主動作為，重拳出擊。三是加快建立基金監(jiān)管長效機(jī)制，加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實(shí)行部門聯(lián)動。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店是重點(diǎn)

2018年9月11日，國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動的通知》，要求在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動;9月13日，四部門召開視頻會議，進(jìn)行動員部署。據(jù)了解，這次專項(xiàng)行動參與部門多、時間跨度長、涉及范圍廣，是國家醫(yī)保局組建以來的第一個專項(xiàng)行動，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊騙保行為的全國性專項(xiàng)行動。

在11月21日的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局介紹，自該專項(xiàng)行動開展以來，已經(jīng)查處一批違法違規(guī)行為，專項(xiàng)行動取得了初步進(jìn)展。如：吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，拒付違規(guī)金額1000余萬元。天津市暫停或解除了與92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元。河北省唐山市公開通報84家市本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務(wù)。山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)保基金151.35萬元。

11月14日，中央電視臺《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光了沈陽市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的案件。這一報道引發(fā)了市場和監(jiān)管部門的關(guān)注。對此，11月19日，國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動自查工作回頭看的通知》。

11月21日，國家醫(yī)保局表示，綜合判斷當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管工作形勢，決定在全國范圍內(nèi)開展專項(xiàng)行動“回頭看”，并已下發(fā)通知進(jìn)行專門部署。

國家醫(yī)保局介紹，“回頭看”聚焦三個重點(diǎn)領(lǐng)域：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。《通知》要求，各地醫(yī)保部門要向社會及時公布舉報電話，建立舉報獎勵制度，以群眾和社會舉報為重點(diǎn)線索，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)的問題，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

建立基金監(jiān)管長效機(jī)制

醫(yī)保基金是老百姓的救命錢。不過，近年來，由于各地退休人數(shù)多寡不均、各省發(fā)放能力相差懸殊，一些省份出了“收不抵支”的情況。

保證醫(yī)保基金安全，是民生問題，也是政治任務(wù)。在此基礎(chǔ)上，國家也將基金監(jiān)督管理作為新成立醫(yī)保局的重要職責(zé)之一。

國家醫(yī)保局表示，未來將加快建設(shè)醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機(jī)制。其中包括推進(jìn)綜合監(jiān)管。促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、監(jiān)管部門行政監(jiān)管與衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)督等部門行業(yè)監(jiān)管相銜接，促進(jìn)社會監(jiān)督，形成綜合監(jiān)管氛圍;暢通投訴舉報渠道;加強(qiáng)輿論宣傳;加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，充分利用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)，提升智能監(jiān)控水平。探索第三方參與基金監(jiān)管。建立健全專業(yè)、專職的監(jiān)管人員隊伍，不斷提升監(jiān)管能力。開展醫(yī)保基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)。開展信用評價，建立激勵相容機(jī)制，鼓勵自覺依規(guī)守法者充分發(fā)展，違規(guī)違法者寸步難行。