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11月2日上午，“北京普惠健康保”公布了理賠細則和增值服務(wù)報告。為了和醫(yī)保保障期間保持一致，“北京普惠健康保”的保障期為2022年1月1日至2022年12月31日，相關(guān)理賠工作將從明年1月1日正式開啟。

“北京普惠健康保”免費增值服務(wù)已于2021年10月1日正式生效，截至10月31日已為參保人提供免費增值服務(wù)69次，涵蓋外科傷口換藥、陪診、PICC護理、上門打針等。其中，使用率最高的是外科傷口換藥。

理賠明年1月開始申請 參保人需注意“除外責任”

“北京普惠健康保”實現(xiàn)了醫(yī)保內(nèi)一站式理賠，理賠結(jié)算更便捷。

針對醫(yī)保內(nèi)理賠，“北京普惠健康保”醫(yī)保內(nèi)保障(自付一+自付二)與大病保險實現(xiàn)一站式結(jié)算，無需參保人提交任何索賠流程和單據(jù)。

針對醫(yī)保外理賠，參保人在出院后可通過線上提交理賠材料，關(guān)注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊公眾號菜單。也可攜帶理賠相關(guān)材料至“北京普惠健康保”服務(wù)中心線下網(wǎng)點申請理賠。

針對特藥理賠，參保人持規(guī)定醫(yī)院開具的處方，在指定特藥服務(wù)網(wǎng)點取藥，只需支付參保人應(yīng)自行承擔的部分即可快速獲得藥品，享受藥品墊付的特藥服務(wù)。

在符合“北京普惠健康保”賠付條件的情況下，參保人均可正常申請理賠。但責任免除所列明的范圍是不賠付的，比如投保人對被保險人的故意傷害、被保險人酒后駕駛、美容手術(shù)、牙科治療、不孕不育治療、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的賠付范圍。

免費增值服務(wù)已生效 傷口換藥最受歡迎

“北京普惠健康保”在提供充足的醫(yī)療保障的同時，還為參保人提供出院后的5次復查陪診或上門護理增值服務(wù)。截至2021年10月31日，“北京普惠健康保”已為參保人提供免費增值服務(wù)69次，其中，使用率最高的是外科傷口換藥。

50歲的王先生因意外導致髕骨骨折，手術(shù)后腿部縫針15處，出院后在家休養(yǎng)，由家人獨自照護。由于王先生術(shù)后腿部不能伸直，行動十分不便，換藥成為一大難題。家屬申請金牌護士上門進行傷口換藥服務(wù)，經(jīng)過4次換藥，王先生的傷口恢復良好，精神狀態(tài)也得到了明顯的好轉(zhuǎn)。

業(yè)內(nèi)人士表示，相比在線咨詢、健康管理等增值服務(wù)，“北京普惠健康保”以復查陪診及上門護理為主的增值服務(wù)實用性更強，更能滿足患者在上門護理方面實實在在的需求，解決院后的居家護理難題。

參保人數(shù)達301.51萬 企業(yè)團單通道繼續(xù)開放

截至2021年9月30日，“北京普惠健康保”參保人數(shù)達301.51萬人。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在“北京普惠健康保”參保群體中，80后參保人數(shù)最多，占比超22%;在參保形式上，家庭投保成為“北京普惠健康保”的主流形式，超56%用戶為家人投保，其中近四成是80后。

從年齡跨度來看，參保人最大年齡跨度超過110歲：未滿周歲嬰兒有7354人，年齡最小的參保人是剛出生41天的小男嬰;百歲老人有73位，年齡最大的參保人是一位111歲高齡的老奶奶。

在參保人群上，健康人群占比84.14%，既往癥人群占比15.86%。與其他商業(yè)類醫(yī)療保險相比，“北京普惠健康保”既往癥可保可賠，與健康人群形成差異化賠付，除合同約定的特定既往癥，其他疾病可按健康人群比例賠付。

記者從項目組了解到，有不少預約成功的企業(yè)團單將在2021年12月31日前完成投保手續(xù)。為滿足企業(yè)團單投保需求，有意向的企業(yè)可通過中國人民保險、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司的線下渠道集體投保。

來源：中國銀行保險報