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“十二五”期間，晉城市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入共計(jì)84.1億元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出71.5億元，期末結(jié)余19.3億元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余16.6億元，支撐能力達(dá)到15個(gè)月;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有結(jié)余目標(biāo)。

一、醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋，全民醫(yī)保體系日趨完善。

近年來(lái)，為健全全民醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，市人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政等相關(guān)職能部門(mén)陸續(xù)下發(fā)了《晉城市新增農(nóng)村居民重大疾病提高醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案》、《晉城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記繳費(fèi)管理辦法》、《晉城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金管理暫行辦法》、《參合農(nóng)民臨床用血費(fèi)用納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍實(shí)施細(xì)則》等系列配套文件，晉城市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民三套醫(yī)保政策體系全面確立并得以有序運(yùn)行。截止2015年底，全市參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)達(dá)到了208.3萬(wàn)人，較“十一五”末增長(zhǎng)4.7%。三類(lèi)保險(xiǎn)的參保率分別為99.7%、99.9%、99.3%，“十二五”期間住院補(bǔ)償人數(shù)168117人，比“十一五”增長(zhǎng)35%，參保對(duì)象對(duì)醫(yī)保制度改革帶來(lái)的獲得感逐年增強(qiáng)。

二、財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅提高。

五年來(lái)，晉城市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2010年的每人每年120元提高到2015年的每人每年380元(其中晉城市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助人均標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到390元)，年均增幅25.9%，補(bǔ)貼資金總額達(dá)到24.6億元，占城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資總額的29.2%，年籌資總額也從2010年的27137.3萬(wàn)元增長(zhǎng)到2015年的80708.3萬(wàn)元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金的重要來(lái)源，為進(jìn)一步提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平和減輕參保居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了有力的資金保障。

三、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)全面啟動(dòng)。

為推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有力緩解城鄉(xiāng)居民就醫(yī)難問(wèn)題，晉城市在國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))正式下發(fā)之前，便按照國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改〔2012〕2605號(hào))，在2014年分別制定下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)晉城市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》(晉市政辦〔2014〕48號(hào))、〈關(guān)于全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)工作的通知〉(晉市醫(yī)改〔2014〕1號(hào))、《晉城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》(晉市衛(wèi)〔2014〕89號(hào))，在山西省較早啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，承辦商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)選取，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，采取政府購(gòu)買(mǎi)方式簽定服務(wù)協(xié)議，2014年-2015年共籌集大病保險(xiǎn)資金11783.5萬(wàn)元，支付城鄉(xiāng)居民大病住院費(fèi)用5736.3萬(wàn)元，單筆大病保險(xiǎn)最高支付金額達(dá)到40多萬(wàn)元，政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制初步形成，有效防止了家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

四、保障病種范圍和住院報(bào)銷(xiāo)比例不斷擴(kuò)大。

“十二五”期間，晉城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到60萬(wàn)元(其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)12萬(wàn)元，大額保險(xiǎn)48萬(wàn)元)，比“十一五”末的30.5萬(wàn)元提高了96.7%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到90%以上，比“十一五”末的80%提高了10多個(gè)百分點(diǎn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病保障病種達(dá)到35種，比“十一五”末的20種增加了15種，并適度開(kāi)展住院費(fèi)用二次補(bǔ)償，使晉城市成為全省職工醫(yī)保待遇水平較高的少數(shù)幾個(gè)地市之一;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額達(dá)到50萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到78%，比“十一五”末的60%提高了18個(gè)百分點(diǎn)，門(mén)診慢性病保障病種達(dá)到25種，比“十一五”末的10種增加了15種;新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)、縣、縣級(jí)以上住院報(bào)銷(xiāo)比例分別從2009年的80%、70%、45%提高到2015年的90%、75%、55%，新農(nóng)合住院最高補(bǔ)償封頂線從3萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元，重大疾病醫(yī)療保障從兒童先心病和白血病2個(gè)病種擴(kuò)大到目前的24個(gè)病種，慢性病病種由2009年的20種擴(kuò)大到2015年的38種。全市參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，廣大城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題得到有效緩解。

五、醫(yī)保支付方式基本實(shí)現(xiàn)電子化、信息化管理。

十二五期間，晉城市各級(jí)財(cái)政、衛(wèi)計(jì)部門(mén)堅(jiān)持以人為本，把方便群眾就醫(yī)作為醫(yī)保工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，積極為參保參合人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療和結(jié)算服務(wù)，修訂完善了《晉城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理辦法》、《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算基金財(cái)務(wù)管理試行辦法》等，大力提升新社保卡服務(wù)能力，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，把支付方式改革與臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，順利實(shí)施了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保關(guān)系電子化轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)，并采用政企模式，引入社會(huì)資本，與農(nóng)信社、移動(dòng)公司共同合作啟用集健康檔案、金融服務(wù)為一體的晉城市就醫(yī)便民結(jié)算一卡通(居民健康卡)，全市市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)了省、市域內(nèi)即時(shí)結(jié)算。

六、醫(yī)保資金管理安全、規(guī)范運(yùn)行。

2011年以來(lái)，晉城市各級(jí)財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)部門(mén)密切配合，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷健全醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控制度，及時(shí)排查和消除基金安全隱患，形成了部門(mén)之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間科學(xué)銜接、運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、相互監(jiān)督的嚴(yán)密內(nèi)控機(jī)制。財(cái)政部門(mén)每年?duì)款^組織對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、到位時(shí)間、拔付程序等進(jìn)行嚴(yán)格審核，五年共核查出重復(fù)參保人數(shù)29452人，核減財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助資金891.6萬(wàn)元，并將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金納入了年度績(jī)效考核的重點(diǎn)項(xiàng)目，全市醫(yī)保資金考核評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制初步形成，保證了全市醫(yī)保資金保值增值;人社部門(mén)和衛(wèi)計(jì)部門(mén)設(shè)立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行監(jiān)督，定期不定期開(kāi)展醫(yī)保資金專(zhuān)項(xiàng)檢查，全面推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立了基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，有效杜絕騙保、瞞報(bào)等欺詐行為發(fā)生;各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)改進(jìn)支出方式、加強(qiáng)支出管理等途經(jīng)，合理確定醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性，努力優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)結(jié)算程序。五年來(lái)，全市未出現(xiàn)一例涉及醫(yī)保資金的重大違法違紀(jì)案件。