“去醫(yī)院看病,發(fā)現醫(yī)生寫的病歷和處方上的字潦草難認!”近日,家住江蘇連云港市贛榆區(qū)的張先生反映,在自己就診過程中,從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院到大醫(yī)院都存在病歷和處方本字跡難認的情況。據連云港市衛(wèi)計委相關負責人介紹,各醫(yī)院必須嚴格落實《江蘇省病例書寫規(guī)范》,通過日常巡查發(fā)現潦草病歷處方將處理。
投訴:病歷處方字跡像“天書”
家住贛榆的寧女士,由于身體不好,從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院到市區(qū)的一些醫(yī)院檢查看病,在她看病過程中,發(fā)現部分醫(yī)生寫的病歷和處方上,字跡潦草難認。“醫(yī)生寫的字,龍飛鳳舞的,很潦草,處方上的藥,更是難以辨認!”她將前幾年,帶家里老人、孩子去各級醫(yī)院看病的病例等資料都拿出來一看,發(fā)現許多病歷處方字跡都是很難辨認。
患者的病歷,是醫(yī)生對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸等情況,進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的真實記錄,也是患者醫(yī)療健康檔案的重要內容。針對寧女士反映的情況,3月初,記者通過走訪進行了微調查。
市區(qū)的李先生說,醫(yī)生寫的病歷字跡潦草很常見,“一個病歷上十幾行字,都寫成連體字,能猜出兩三個字,就不錯了!”李先生說,想找醫(yī)生問,又怕遭到醫(yī)生訓斥。
而正在醫(yī)院看病的一位患者張女士說,由于病歷字跡潦草難辨認,“要是看病過程中,換一家醫(yī)院,換個醫(yī)生,先前寫的病歷難以辨認,就沒有參考價值了,病情還要重新說一遍!”
“拿著字跡潦草的處方,到藥店去買藥,難辨認,藥都不好買!”采訪中,一位市民向記者訴苦。
醫(yī)生:就診患者多書寫量大
3月10日上午7時許,在連云港市區(qū)一家醫(yī)院,記者找到了一位正在為值班做準備的李姓醫(yī)生。提起病例字跡潦草,李醫(yī)生很無奈,他說,一位普通的內科醫(yī)生,上午半天時間約接診六十位患者,“如果都寫病歷,從詢問病情到查看檢查結果,工作量很大!”他介紹,在書寫病歷過程中,有些常見術語、常用詞,書寫次數多了,個別醫(yī)生就會根據個人習慣,寫得快一些,會出現潦草情況。”他坦言,醫(yī)院相關管理人員會不定時檢查醫(yī)生的書寫病歷,“對書寫潦草的,會按規(guī)定,做出一些處罰。”
記者在走訪市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、中醫(yī)院、市東方醫(yī)院和婦幼保健院后了解到,醫(yī)生開具的處方已經電子化,即患者需要的處方都是打印的“電子病歷”。對于病歷,目前醫(yī)院都出臺了內部管理細則,要求醫(yī)生將就診患者的病史、診斷、檢查、處理結果等相關內容,按照要求,記錄清楚、書寫工整,并與醫(yī)生的考核直接掛鉤。
連云港市衛(wèi)計委:醫(yī)生寫“天書”將被處罰關于醫(yī)生書寫的病歷和處方,相關部門是否有管理規(guī)范?3月11日,記者聯系了市衛(wèi)計委醫(yī)政科一位工作人員。據他介紹,目前連云港市一些大型醫(yī)院已經實行了電子處方,而在個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能存在手寫處方。
據他介紹,目前連云港市對病歷的管理,主要依據《江蘇省病例書寫規(guī)范》(下文簡稱《規(guī)范》),《規(guī)范》中明確要求醫(yī)生,按照規(guī)范格式書寫患者病歷。“《規(guī)范》要求,醫(yī)生在病歷本上書寫患者病情、診斷檢查和用藥等方面,要書寫規(guī)范、字跡工整。”
對于個別醫(yī)生出現的病歷和處方字跡潦草等問題,該名工作人員表示,對病歷的管理已經納入“17項醫(yī)療核心制度”范圍。“衛(wèi)生部門每年都會不定期檢查督促落實《病歷書寫規(guī)范》,而各家醫(yī)院也建立了自查機制,檢查中,工作人員如果發(fā)現病歷書寫潦草難以辨認的,將會按照規(guī)定加大處罰力度,堅決杜絕潦草病歷和處方。”
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