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來源：上海證券報 作者：韓宋輝

記者今日從安徽省保險行業協會(下稱安徽保協)獲悉，安徽省亳州市譙城區人民法院近期公開審判了一起作案時間長達兩年的系列性重大疾病保險詐騙案件。據了解，該案件涉及12家保險公司的47張人身險保單，僅重疾涉案保額就近800萬元。

業內人士表示，保險是彌補意外事故損失和提供經濟保障的一種有效的渠道。但是，通過虛構保險事故、夸大保險損失而獲取理賠金的行為屬于犯罪行為。

順藤摸瓜牽出騙保大案

2020年7月，瑞華健康保險公司在一起理賠案件中發現疑點，委托大童保險公估有限公司(下稱大童公估)前往亳州市進行調查。在調查過程中，大童公估調查員注意到，公司近半年連續接到過多家保險公司委托的亳州急性心梗重疾案件調查任務，就診醫院都是亳州市人民醫院。

調查員仔細比對此類案件材料后發現，所有案件在就診醫院、就診病區、疾病類別、住院流程、觀察期后立即出險等方面存在高度雷同！

為進一步擴大篩查范圍，大童公估向安徽保協報了案。安徽保協迅速組織轄內壽險公司進行排查，要求各公司梳理自2019年以來亳州譙城區轄區內，因重大疾病保險(心肌梗死等心臟類疾病)申請理賠的所有數據。此后，共有19家保險公司反饋了141條數據。

同時，安徽保協還接收到195條由亳州市譙城區醫保局發來的亳州市人民醫院近10年來神經內科確診的心肌梗死病人數據。通過對以上所有信息進一步核查比對，安徽保協發現了諸多疑點。例如，出現很多重復的電話號碼、重復的地址，亳州市人民醫院南院神經內科二科室主治醫師明某光冒充被保險人接聽理賠電訪電話等。

由于案件疑點重重，安徽保協向安徽銀保監局案件稽查處匯報了案情。在稽查處支持下，安徽保協再次組織轄內各保險公司進行風險排查。依據“亳州市人民醫院、住院期間突發急性心肌梗塞”等關鍵詞以及十多個重復出現的手機號，此輪排查共發現10名已經因為“急性心肌梗塞”出險的被保險人。

掌握重要線索后，安徽保協迅速整理相關信息報送至安徽銀保監局。基于前期搭建的警保合作模式，按照警保案件移送制度，安徽銀保監局將此案移交安徽省公安廳經偵總隊。案件偵辦期間，安徽保協組織百年人壽、復興聯合、光大永明、國華人壽等涉案的15家公司匯總理賠數據提供協助。

抽絲剝繭保險詐騙浮出水面

經過抽絲剝繭排查，一起內外勾結、以虛構保險事故騙取保險理賠金、涉案金額特別巨大的系列保險詐騙案件浮出水面。原來，明某光趁職務之便，通過利用自己科室的病人住院或指使親戚朋友偽裝成病人住院，虛構病人住院期間出現急性心肌梗死的狀況，偽造虛假病例向保險公司申請重大疾病保險理賠。

安徽保協披露的信息顯示，2018年8月至2020年8月期間，明某光伙同朱某俠等人利用虛假病例騙取中國人壽、泰康人壽等保險公司的重大疾病保險理賠款、支付寶公司互助寶重大疾病互助金。經偵查發現，該團伙已作案7起，單件案值最高達68萬元。

據悉，這是一起作案時間長達兩年的重大疾病騙保案，涉及中國人壽、平安人壽、太平洋人壽等12家保險公司承保的共計47張人身險保單，僅重疾涉案保額就近800萬元。在案件破獲前，保險公司已賠付300萬元。

根據法院判決，明某光犯保險詐騙罪，判處有期徒刑九年六個月，并處罰金十萬元；被告人朱某俠犯保險詐騙罪，判處有期徒刑十年，并處罰金五萬元。