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醫保支付是醫保基金管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，醫保支付制度改革將對基本醫療保險和商業健康保險產生重大影響。長期以來，我國醫保支付主要是按項目付費，促進了醫療技術和醫療機構的發展，但同時也容易引發過度醫療，給醫保基金造成較大壓力。2017年，國務院頒發重要文件要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，隨后國家醫保局分別推出了兩種按病種付費的支付方式改革，即疾病診斷相關分組(DRG)付費試點和區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)試點，醫保支付方式迎來重大改革。

DRG即疾病診斷相關分組，是當今世界公認比較先進的支付方式之一，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、手術/操作、疾病嚴重程度、并發癥及轉歸等因素把病人分入若干個診斷相關組。DIP即基于大數據的病種組合，是具有本土特色的簡化DRG醫保支付方式，適用于數據信息基礎較差的地區。然后醫保再按照DRG或DIP制定相應支付標準，達到醫療資源利用標準化的目標。按病種付費后患者端將不再收到費用清單，這一支付流程的改變將直接影響到商業健康保險的理賠作業。保險公司在處理索賠時無法分解出分項責任，最終直接計入總費用賠付。如果無法進行剔費或責任分項，對于只覆蓋醫保范圍內或部分分項責任的健康保險來說，保險公司需要支付高于應付的賠付金額，導致健康保險定價不足，從而影響健康保險尤其是長期醫療保險的可持續性。

對商業健康保險的影響

理賠作業的改變只是DRG/DIP醫保支付方式改革最直接的影響，更重要的是它將帶來商業健康保險產品的新思路和新變革。

首先，DRG/DIP分組是按照疾病嚴重程度和醫療資源消耗進行的分組，對疾病嚴重程度和經濟負擔程度增加了一種新分類思路，可以設計創新型商業健康保險產品。如根據DRG/DIP病組權重科學定義輕癥、中癥和重疾病組，設計定額給付的特定疾病保險產品;按照DRG/DIP病組權重分檔設計津貼水平，設計按病種分檔、公平補助的報銷型醫療保險或津貼型醫療保險。

其次，實施DRG/DIP預付費的最大目標是促使醫院從追求收入最大化變成利潤最大化，商業健康保險的賠付支出在這過程中也能受到合理控制。由于每個DRG/DIP組的支付標準相對固定，如果實際診療費用超過預定的支付標準，超支部分需要醫院分擔，反之醫院可以留用相應的結余。藥品、耗材、檢查都成為診療服務的成本，不再是醫院獲得收益的手段。因此，在大多數實施DRG支付的國家，政府醫療保險采用DRG進行支付后，商業健康保險公司也傾向于采用DRG支付方式與醫療機構進行住院費用結算。我國的商業保險公司準備自建醫療網絡時，DRG/DIP支付方式也成為了一項可選的支付方式，有利于商業健康保險和醫療機構建立共享利潤、共擔風險的合作機制，促進醫療體系和商業保險的協同發展。

再次，DRG/DIP系統將提升醫療活動透明度，促使醫療流程透明;促進病案質量的標準化和規范化，提供高質量的醫療數據。通過全面的醫療成本核算，構建基于DRG/DIP的新型醫療生態系統，合理配置醫療資源并提升效率。這大大提升了商業保險公司對醫療行為及其相關數據的理解，為創新型健康保險產品設計和定價奠定了堅實的基礎。隨著健康險市場的發展，健康險的創新經營已經進入到了新的發展階段，各保險公司積極布局，通過與健康管理相結合的產品設計和創新則成為市場發展的一大趨勢。DRG/DIP支付方式改革有利于商業保險公司深入醫療健康服務體系，掌握醫保支付技術和醫療管理制度，真正打通“保險產品+健康服務”，為人民群眾提供更完整、更全面的經濟保障和健康保障。

但不容忽視的是，DRG/DIP支付方式也可能會產生一些不良后果，包括病例選擇、編碼高編、過度治療和頻繁再入院。醫院可能選擇成本更低、利潤更高的病例，并推諉或拒絕無利可圖的病例。編碼高套是指醫院通過升級診斷或操作編碼來增加收入，將病案轉移到更高收入的DRG/DIP組中。醫院甚至可能會升級治療方式，提供更復雜或昂貴的治療方式，使病案置于更高支付的DRG/DIP組;或者通過增加入院次數，提升醫院收入。因此，DRG/DIP支付方式向商業保險公司提出了更精細的理賠審核要求，需要商保公司建立起基于DRG/DIP的大數據審核機制和系統，合理支付醫療費用。

保險公司積極應對

由此可見，按病種付費的醫保支付方式改革，對商業健康保險既是機遇也是挑戰。DRG/DIP醫保支付方式改革通過總額控制和制定病組支付標準，促使醫院更加關注醫療成本和醫療流程，有利于控制醫療費用的不合理增長;助力醫療績效考核和醫療流程透明，合理配置醫療資源并提升效率;改善病案質量，提供高質量數據，為商業健康保險提供了更精確的測算基礎。而挑戰在于DRG/DIP支付方式改革也可能引導醫院改變醫療行為，例如出現費用轉移，增加商業健康保險賠付;改變商業健康保險產品的設計邏輯與思路，未來商業健康保險的支付對象、設計理念、理賠機制等都將受到這一改革的影響。

商保公司應該積極應對與參與國家DRG/DIP醫保支付方式改革，協助政府提供相應的DRG/DIP配套管控和考核措施，積累DRG/DIP支付方式實施的經驗。同時深入學習DRG/DIP支付方式的經驗應用于商業健康保險，為未來搭建醫療網絡、提供“保險+服務”的產品奠定基礎，同時防范由于醫院費用轉移導致的商保賠付增加。初期可以選取部分使用率較高的醫療機構和DRG/DIP病組進行試點，以DRG/DIP的付費標準為基準，根據用戶就診醫院的具體情況和自身的談判能力設定賠付的比率，再與醫院談判定價、簽訂合同。此外，商保公司還可以深入研究DRG/DIP支付技術，將DRG/DIP支付技術的數據和理念應用于產品設計、風險控制等健康保險的必須環節中。如設計按DRG/DIP支付的保險產品，適當轉移費用風險，對醫療費用成本進行有效控制;采用DRG/DIP病組進行理賠，提升理賠時效，并進行實時DRG/DIP智能審核和醫療稽核，有效識別欺詐、浪費和濫用。

隨著我國醫療體制改革的深入，醫保支付方式改革也將進一步推廣和深入。參考國際經驗、結合我國國情，基于價值的整合醫療服務體系將成為未來發展的主流，按病種付費的醫保支付方式也是這一改革的發展階段，促使醫保支付轉向關注醫療服務的實際價值。而商業健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，商業保險公司應發揮支付方的積極性和主動性，建立銜接基本醫療保險、連接醫療健康服務的合作機制，支持國家醫保支付方式改革。商業健康保險在實施國家醫改戰略的過程中將扮演不可或缺的角色，助力國家醫療保障體系和醫療健康服務的可持續發展。(邵曉軍 蔣伊石)

(邵曉軍系中國太平洋人壽保險股份有限公司首席醫務官;蔣伊石系中國太平洋人壽保險股份有限公司健康保險事業部數據分析經理)

來源：中國銀行保險報