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“去醫院看病，發現醫生寫的病歷和處方上的字潦草難認！”近日，家住江蘇連云港市贛榆區的張先生反映，在自己就診過程中，從鄉鎮醫院到大醫院都存在病歷和處方本字跡難認的情況。據連云港市衛計委相關負責人介紹，各醫院必須嚴格落實《江蘇省病例書寫規范》，通過日常巡查發現潦草病歷處方將處理。

投訴：病歷處方字跡像“天書”

家住贛榆的寧女士，由于身體不好，從鄉鎮醫院到市區的一些醫院檢查看病，在她看病過程中，發現部分醫生寫的病歷和處方上，字跡潦草難認。“醫生寫的字，龍飛鳳舞的，很潦草，處方上的藥，更是難以辨認！”她將前幾年，帶家里老人、孩子去各級醫院看病的病例等資料都拿出來一看，發現許多病歷處方字跡都是很難辨認。

患者的病歷，是醫生對患者疾病的發生、發展、轉歸等情況，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的真實記錄，也是患者醫療健康檔案的重要內容。針對寧女士反映的情況，3月初，記者通過走訪進行了微調查。

市區的李先生說，醫生寫的病歷字跡潦草很常見，“一個病歷上十幾行字，都寫成連體字，能猜出兩三個字，就不錯了！”李先生說，想找醫生問，又怕遭到醫生訓斥。

而正在醫院看病的一位患者張女士說，由于病歷字跡潦草難辨認，“要是看病過程中，換一家醫院，換個醫生，先前寫的病歷難以辨認，就沒有參考價值了，病情還要重新說一遍！”

“拿著字跡潦草的處方，到藥店去買藥，難辨認，藥都不好買！”采訪中，一位市民向記者訴苦。

醫生：就診患者多書寫量大

3月10日上午7時許，在連云港市區一家醫院，記者找到了一位正在為值班做準備的李姓醫生。提起病例字跡潦草，李醫生很無奈，他說，一位普通的內科醫生，上午半天時間約接診六十位患者，“如果都寫病歷，從詢問病情到查看檢查結果，工作量很大！”他介紹，在書寫病歷過程中，有些常見術語、常用詞，書寫次數多了，個別醫生就會根據個人習慣，寫得快一些，會出現潦草情況。”他坦言，醫院相關管理人員會不定時檢查醫生的書寫病歷，“對書寫潦草的，會按規定，做出一些處罰。”

記者在走訪市第一人民醫院、第二人民醫院、中醫院、市東方醫院和婦幼保健院后了解到，醫生開具的處方已經電子化，即患者需要的處方都是打印的“電子病歷”。對于病歷，目前醫院都出臺了內部管理細則，要求醫生將就診患者的病史、診斷、檢查、處理結果等相關內容，按照要求，記錄清楚、書寫工整，并與醫生的考核直接掛鉤。

關于醫生書寫的病歷和處方，相關部門是否有管理規范？3月11日，記者聯系了市衛計委醫政科一位工作人員。據他介紹，目前連云港市一些大型醫院已經實行了電子處方，而在個別鄉鎮衛生院可能存在手寫處方。

據他介紹，目前連云港市對病歷的管理，主要依據《江蘇省病例書寫規范》（下文簡稱《規范》），《規范》中明確要求醫生，按照規范格式書寫患者病歷。“《規范》要求，醫生在病歷本上書寫患者病情、診斷檢查和用藥等方面，要書寫規范、字跡工整。”

對于個別醫生出現的病歷和處方字跡潦草等問題，該名工作人員表示，對病歷的管理已經納入“17項醫療核心制度”范圍。“衛生部門每年都會不定期檢查督促落實《病歷書寫規范》，而各家醫院也建立了自查機制，檢查中，工作人員如果發現病歷書寫潦草難以辨認的，將會按照規定加大處罰力度，堅決杜絕潦草病歷和處方。”

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