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1型糖尿病是一種起病較早、病程長、病情重的慢性疾病，患者通常在兒童或青少年時期發病，終身依賴胰島素治療以維持生命。近年來，隨著家庭為未成年人配置重疾險的意識增強，越來越多1型糖尿病的患兒成為保險的受益對象。但隨之而來的，是大量患者被保險公司以“未達條款要求”拒賠的現實困境。

小周于2020年7月由母親通過電子渠道為其投保了一份重疾險，保險合同約定重大疾病保額為50萬元，特定疾病保額為50萬元。2021年11月，小周被醫院確診為1型糖尿病，開始接受胰島素治療。家屬據此向保險公司申請理賠。然而，在2022年7月，保險公司作出拒賠決定，理由是雖經診斷明確患有1型糖尿病，但未達到合同條款中對1型糖尿病設定的三項具體條件，因而不屬于保險責任范圍。

根據該保險條款，被保險人需在確診1型糖尿病的基礎上，還需滿足以下三項情形之一：一是并發增殖性視網膜病變；二是并發心臟病變并需植入起搏器治療；三是腳趾壞疽并實施手術切除。而*某并未出現上述并發癥，因此保險公司認為不予賠付屬于合同約定范圍內的處理。

面對高額醫療費用和未來長期治療壓力，周某通過“理賠幫”平臺尋求法律幫助。平臺入駐律師在了解案情后認為，該案中的保險條款雖表面為責任范圍約定，實則為實質性限制保險責任的內容，在法律上應被認定為“與被保險人有重大利害關系的條款”，若未盡到提示和明確說明義務，其效力將受到限制。

案件在法院審理過程中，保險公司辯稱，條款對“1型糖尿病”的定義屬于保險責任范圍的設定，是擴展保障的體現，不屬于免責條款，無需特別提示。保險公司認為，僅憑“診斷為1型糖尿病”的表述，不應自動觸發理賠義務，而應以條款約定為準。

原告代理律師則指出，所謂的“釋義條款”實質上對醫學上已被確診的疾病附加限制條件，其標準既不符合通行醫學定義，也不符合普通消費者對于“1型糖尿病”的認知，屬于典型的格式條款中限制投保人權利的內容。保險公司既未合理提示，也未做出明確說明，應認定該附加條件無效。代理律師還指出，若依照保險公司邏輯，極易導致道德風險。部分家庭可能因經濟能力有限，選擇不及時治療，等到并發癥嚴重后再行理賠，違背保險的初衷及社會價值。

法院最終支持了原告的全部訴訟請求。法院認為，保險公司未就該條款履行合理的提示說明義務，條款內容亦與通行的醫學定義不符，足以對投保人形成重大影響，因此該限制條款不具有法律效力。法院判決保險公司向*某賠付重大疾病保險金50萬元、特定疾病保險金50萬元，共計100萬元。

該案表明，在面對合同約定與醫學事實相沖突時，法院更加注重保護消費者的合理預期與知情權。1型糖尿病患者如遭遇類似拒賠，可依法通過法律途徑主張自身權益。對于保險條款中模糊、苛刻甚至帶有誤導性的內容，保險公司必須承擔相應的提示和說明責任，不能以“合同已寫明”為由一概推責。保險的本質是保障，不應成為消費者抗病之路的阻礙。

免責聲明：市場有風險，選擇需謹慎！此文僅供參考，不作買賣依據。