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“十二五”期間，晉城市醫療保險基金收入共計84.1億元，醫療保險基金支出71.5億元，期末結余19.3億元，其中：城鎮職工基本醫療保險基金結余16.6億元，支撐能力達到15個月;城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險實現了以收定支、收支平衡、略有結余目標。

一、醫保制度實現全覆蓋，全民醫保體系日趨完善。

近年來，為健全全民醫保體系，實現全民醫保，市人社、衛計、財政等相關職能部門陸續下發了《晉城市新增農村居民重大疾病提高醫療保障水平工作實施方案》、《晉城市城鎮職工基本醫療保險參保登記繳費管理辦法》、《晉城市城鎮居民基本醫療保險和生育保險基金管理暫行辦法》、《參合農民臨床用血費用納入新型農村合作醫療報銷范圍實施細則》等系列配套文件，晉城市城鎮職工、城鎮居民和農村居民三套醫保政策體系全面確立并得以有序運行。截止2015年底，全市參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療的總人數達到了208.3萬人，較“十一五”末增長4.7%。三類保險的參保率分別為99.7%、99.9%、99.3%，“十二五”期間住院補償人數168117人，比“十一五”增長35%，參保對象對醫保制度改革帶來的獲得感逐年增強。

二、財政對城鄉居民醫保補助標準大幅提高。

五年來，晉城市城鄉居民醫療保險財政補助標準逐年提高，各級財政對城鄉居民醫療保險補助標準從2010年的每人每年120元提高到2015年的每人每年380元(其中晉城市城鎮居民醫療保險財政補助人均標準已達到390元)，年均增幅25.9%，補貼資金總額達到24.6億元，占城鄉醫保籌資總額的29.2%，年籌資總額也從2010年的27137.3萬元增長到2015年的80708.3萬元，各級財政補助資金成為城鄉居民醫保資金的重要來源，為進一步提高居民醫療保險待遇水平和減輕參保居民醫療負擔提供了有力的資金保障。

三、城鄉居民大病醫療保險全面啟動。

為推動醫保、醫療、醫藥聯動改革，促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障管理水平和運行效率，有力緩解城鄉居民就醫難問題，晉城市在國務院辦公廳《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)正式下發之前，便按照國家發改委、原衛生部、財政部等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改〔2012〕2605號)，在2014年分別制定下發了《關于印發晉城市城鎮居民大病保險工作實施方案的通知》(晉市政辦〔2014〕48號)、〈關于全面推進新型農村合作醫療大病保險工作的通知〉(晉市醫改〔2014〕1號)、《晉城市新型農村合作醫療大病保險實施方案》(晉市衛〔2014〕89號)，在山西省較早啟動城鄉居民大病醫療保險，承辦商業保險經辦機構通過公開招標選取，大病保險資金實行市級統籌，采取政府購買方式簽定服務協議，2014年-2015年共籌集大病保險資金11783.5萬元，支付城鄉居民大病住院費用5736.3萬元，單筆大病保險最高支付金額達到40多萬元，政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制初步形成，有效防止了家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。

四、保障病種范圍和住院報銷比例不斷擴大。

“十二五”期間，晉城市城鎮職工醫療保險最高支付限額達到60萬元(其中：基本醫療保險12萬元，大額保險48萬元)，比“十一五”末的30.5萬元提高了96.7%，城鎮職工醫療保險政策范圍內報銷比例達到90%以上，比“十一五”末的80%提高了10多個百分點，城鎮職工醫療保險門診慢性病保障病種達到35種，比“十一五”末的20種增加了15種，并適度開展住院費用二次補償，使晉城市成為全省職工醫保待遇水平較高的少數幾個地市之一;城鎮居民醫療保險最高支付限額達到50萬元，政策范圍內報銷比例達到78%，比“十一五”末的60%提高了18個百分點，門診慢性病保障病種達到25種，比“十一五”末的10種增加了15種;新型農村合作醫療鄉、縣、縣級以上住院報銷比例分別從2009年的80%、70%、45%提高到2015年的90%、75%、55%，新農合住院最高補償封頂線從3萬元提高到15萬元，重大疾病醫療保障從兒童先心病和白血病2個病種擴大到目前的24個病種，慢性病病種由2009年的20種擴大到2015年的38種。全市參保人員的醫療費用負擔進一步減輕，廣大城鄉居民“因病致貧、因病返貧”問題得到有效緩解。

五、醫保支付方式基本實現電子化、信息化管理。

十二五期間，晉城市各級財政、衛計部門堅持以人為本，把方便群眾就醫作為醫保工作的出發點和落腳點，積極為參保參合人員提供優質、高效、便捷的醫療和結算服務，修訂完善了《晉城市城鎮職工醫療保險網絡信息管理辦法》、《關于推進新型農村合作醫療支付方式的指導意見》、《新型農村合作醫療定點醫院異地就醫即時結算基金財務管理試行辦法》等，大力提升新社保卡服務能力，系統推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，把支付方式改革與臨床路徑管理、標準化診療密切結合，順利實施了城鎮職工和城鎮居民醫保關系電子化轉移業務，并采用政企模式，引入社會資本，與農信社、移動公司共同合作啟用集健康檔案、金融服務為一體的晉城市就醫便民結算一卡通(居民健康卡)，全市市、縣、鄉、村四級定點醫療機構新農合信息化系統實現了互聯互通，實現了省、市域內即時結算。

六、醫保資金管理安全、規范運行。

2011年以來，晉城市各級財政、人社、衛計部門密切配合，與醫保經辦機構不斷健全醫保基金管理內控制度，及時排查和消除基金安全隱患，形成了部門之間、崗位之間和業務之間科學銜接、運轉協調、相互監督的嚴密內控機制。財政部門每年牽頭組織對城鄉醫保財政補助資金的補助標準、到位時間、拔付程序等進行嚴格審核，五年共核查出重復參保人數29452人，核減財政重復補助資金891.6萬元，并將城鄉居民醫保資金納入了年度績效考核的重點項目，全市醫保資金考核評價和激勵機制初步形成，保證了全市醫保資金保值增值;人社部門和衛計部門設立專門機構對醫保資金進行監督，定期不定期開展醫保資金專項檢查，全面推進醫療費用實時監控，建立了基金運行情況分析和風險預警機制，有效杜絕騙保、瞞報等欺詐行為發生;各級醫保經辦機構通過改進支出方式、加強支出管理等途經，合理確定醫療服務付費方式及標準，充分調動醫療機構控制醫療服務成本的主動性和積極性，努力優化醫療費用結算流程，簡化報銷結算程序。五年來，全市未出現一例涉及醫保資金的重大違法違紀案件。