導視：他曾是赤腳醫生，后來成為經濟學家。他為了中國的醫改事業，放棄美國教職回國。他是國務院國家醫改專家咨詢委員會委員、北京大學中國衛生經濟研究中心主任、北京大學國家發展研究院劉國恩教授。他主張重新規劃公立醫院整體定位，他認為，事業編制不破除，醫療資源就難以下沉,他認為中國的醫療保險不應該有政府完全包辦,關于醫改，他有自己獨特見解。
歡迎收看，《意見中國》專訪北京大學國家發展研究院教授劉國恩
【網易財經】：看病難、看病貴的問題提出了很多年，也解決了很多年，卻難見成效，您認為原因在哪里？
【劉國恩】：其實看病難看病貴的問題，隨著這么多年的醫療體制改革和相關條件的改善，還是有所好轉，還是有所改善的，不能說一點都沒有改善。比如說從看病貴的問題來說，我們在醫療體制改革方案啟動之前，就是2009年之前，那時候中國的大多數居民是沒有一份正規的醫療保險的。自2009年以后到現在6年多的時間，我們基本上已經完成了一個覆蓋所有居民的，高達98%的居民的基本醫療保險的覆蓋體系。
與此同時，我們剛剛談到的看病難的問題，特別是到大醫院去了以后，排隊掛號的現象，特別是床位的擁堵現象還是非常嚴重的。所以我們可以說看病難解決的程度確實不是那么的如意。
【網易財經】：您剛剛提到的看病難的問題，那么我們應該通過什么樣的手段，去推動人才和資源向基層流動，用什么樣的手段去完善基層的醫療力量呢？
【劉國恩】：說到行之有效的解決方法，可能還是比較艱巨的一個任務。雖然說我們對這個問題的認識還是比較清楚，但是在解決問題的手段上還是比較艱巨的，比較具有挑戰的。為什么?因為造成目前醫療服務資源的配置，和醫療服務需求脫節或者扭曲的主要原因，是因為我們這個醫療服務體系本身，是以醫院為中心來進行布局的。這樣我們大多數的醫院又是公立醫院，長期以來我們已經向公立醫院投資了非常多的各種各樣的資源，包括人才的資源，包括醫院床位的資源，還有財務的、技術的等等。日積月累，我們事實上從不管是供方來看，還是需方來看，都形成了一個越來越依賴醫院來給我們提供大多數這種看病就醫的服務的這么一個慣性。
【網易財經】：你認為公立醫院改革的困難在哪里？
【劉國恩】我們如果希望把這個資源進行一個更好的配置的話，首先就得以醫院這個醫療服務體系的中心，來進行手術性的，或者根本性的一個改革。可是我們的醫院，特別是大醫院又是公立醫院，這就涉及到公立醫院整個的定位。而公立醫院我們又是事業單位編制，它就涉及到人事、涉及到管理、涉及到醫療衛生部門的相關的制度安排、涉及到區域衛生規劃，甚至涉及到我們整個政府跟市場怎么來接軌，使得這個比較特殊的醫療服務市場，能夠更好的滿足老百姓的需求。這樣看來的話，我們對公立醫院的定位就得有一個更深入的認識。
還有一個主要原因，我們公立醫院其實在所有的優勢里面，它最大的優勢就是人才優勢，我們有200多萬醫務人員。長期以來，我們的公立醫院是作為事業單位編制，醫務人員自然的就變成了事業單位編制里面的人員，所以他們是單位人，是事業單位編制，事業單位編制自然也給我們的醫務人員提供了很多所謂鐵飯碗的這些福利待遇，包括基本的收入，包括基本的福利，還有退休以后的養老保障等等。另外還有在體制內的話，你的各種事業的發展，你的升遷，你的科學研究等等這些福利，都是綁定在我們的事業單位編制上的。
現在我們如果是希望推進公立醫院的改革，目標是要解決資源要下沉，要分級診療，要把不屬于公立醫院診療的那部分服務，特別是門診服務要轉移到社區去，轉移到社會上去的話，那你必須有相關的醫務人員在社區，在基層接納我們的患者，提供有效的、方便的門診的醫療服務，或者全科的醫療服務?？墒俏覀兊尼t務人員要想從公立醫院走出來，參與社會力量辦醫的工作，那就存在一個巨大的問題，就是這個事業單位編制只要一天不除，就意味著我們醫務人員要付出巨大的代價，或者我們要付出巨大的機會成本。
【網易財經】：你認為公立醫院以藥養醫的形成機制是什么？
【劉國恩】:關于藥品的相關政策，長期以來就是我們討論的一個重點。因為我們中國的醫療服務用于藥品的比重向來就非常的高。我們在改革的前后大概比例高達50%以上。現在通過這么幾年的努力，各種各樣措施的推進，這個比例有所減少到40%多，有些地方改得好的可能30%多。但是總體來看，藥品在醫療服務當中的比例還是非常高的，即使40%，在全球的比較當中來看也是非常高的。
【網易財經】：2015年中國選取了一些城市，取消了15%的藥品加成，改為收醫事服務費，您如何看待這個事情？
【劉國恩】：就我自己來看，我覺得藥品的加成，過去是15，后來我們通過政府的干預，把15%的加成變成了0加成，同時我們來提高醫療服務，就是醫生的勞務收費的比例，我覺得這個措施也算是比以前更合理的一個改進。但是我認為，改變藥品加成的比例，從15%降到5%，降到0%，可能它能帶來的影響還是非常有限的。為什么?因為你改變藥品的加成，而不能夠對進其他相關的改革，比如說我們醫療保險機構如何跟醫療服務機構，支付費用這個制度如果不改變，假如說過去的我們的大夫，在藥品的處方上是因為自己的勞務沒有得到很好的補償，有很大的動力，或者很大的壓力去過度的開藥，開貴的藥品，開大處方，你把藥品的加成從15降到了0，事實上并沒有根本性的改變他當時為什么要這么做的那個動力，或者生活的壓力。
盡管在醫療服務上，醫事服務上有所提高，這個提高的比重是不是讓他們再沒有那個動力，或者那個壓力，去通過藥品的過度使用，來獲得他自己需要的收入?我自己覺得，我們是很難掌握那個度的。從理論上講，我甚至懷疑，如果我們醫務人員的勞務上升的比例不夠，還可能造成他面臨了更大的壓力。他如果生產所需覺得自己的醫療付出沒有得到更好的一個補償的話，那你把15減成了0以后，他就可能面臨了，他壓力并沒有減少，可能就面臨兩個選擇，要么我就棄醫從事其他的事兒，就下海了。
我們本來就面臨醫務人員隊伍穩定的問題，現有的醫務人員在流失，就是因為我們醫生在中國的社會地位和經濟地位相對低的一個主要原因。如果這些大夫選擇說我離開這個行業，這不是使得我們本來就緊缺的醫務人員隊伍的發展上雪上加霜。如果他選擇不離開，他就會想其他的辦法， 15%加成到0加成，這是一個面上的，規定的一個收入，還有桌下的灰色的收入呢?所以我認為要想通過固定的這么一個加成比例的改變，來解決醫務人員處方行為問題，是非常非常困難的，效果是非常非常有限的。
【網易財經】：如何破解以藥養醫的問題？
【劉國恩】：我自己對這個問題也是長期有過思考，我認為這個問題的解決，必須要把醫保對醫療服務機構的支付手段的改革綜合的納入進來，進行考慮。
我們就說藥品的采購開始吧，藥品的市場上，醫療服務機構是藥品需求的大戶，這是需求方。一個醫院在采購藥品的時候，這些藥品都是非常標準化的，全國進行采購。既然整個產品和流通的這個過程是非常標準化的一個過程，我們是可以通過市場的競爭來完成這個藥品的交易。
我覺得政府的有關部門，對藥品市場的干預就變得越來越不必要，應該把藥品的采購、藥品的研發、生產和流通，完全變成市場行為，政府別去干預它們，它是加成20%、15%還是5%，甚至0，那是他們的事兒，那是競爭的結果，別管它。如何來控制整個醫療費用呢?我們還有醫療服務這一端。在醫療服務市場上，我們再看看醫療服務的供給方是誰，是醫院，是提供我們老百姓醫療服務的醫生、大夫、護士，他們是供給方，誰是需求方呢?需求方是你我這些病人。
同樣一個藥品，用到我們不同人的身上，效果是不同的了，這就存在我們所說的醫療服務的特殊性，醫療服務的不確定性，醫療服務的信息不對稱都出來了，是在醫療服務這個市場上。在這個市場上我們就不應該倡導通過完全的市場競爭來實現，因為它的標化程度相對比較低，這個時候我們醫療保險機構，就應該發揮控費的、管理的主要的作用。
按服務來支付給醫院費用，那醫院就會有一個過度的使用診療服務的沖動和動力，那么我們應該改變按照項目支付的老的制度，把它往上提升。比如說我們如果在住院服務上，能夠按照病種來給醫院進行支付，那么得了一個疾病以后，到你醫院里面來，不管你這個醫院使用的是中藥、西藥，使用的是針灸還是使用的口服的，還是使用的手術，我醫保部門根據大數據分析以后說，這個疾病平均就3000塊錢，我給你支付，至于你采取什么措施那是你的事兒，你只要把這個病給我治好，或者治到一個我們可接受的，可比較的一個水平的時候，我們就按照病種來給你進行結算，給你支付。這個在發達國家，尤其像美國、歐洲都在廣泛的使用。如果按照病種支付的時候，那醫院就會去考慮，它如何在藥品市場上去采購藥品了，它就不會一味去使用貴的、進口的藥品。
這樣的話，也就是說我們發揮醫療服務機構的能動性，不要去干預它的藥品市場，把這個藥品市場通過這樣的改革轉化成它的成本重心，而不是它的收入重心的時候，這個時候政府就不需要花那么多的精力去討論，加成是15，加成是10還是加成是5，加成是0，你討論半天不能解決根本問題的話，我們費力不討好，還沒把問題解決，那還不如把這兩個市場分開對待。如果通過什么氣功、通過中醫，對某些特殊疾病如果一針就可以搞定的話，我給你的費用也是3000塊錢，這個時候我就不去通過老的辦法來激勵你使勁的開大處方了。你哪怕通過心理治療也能夠解決某些疾病的話，我也會給你3000塊錢，這樣子我們是以疾病來支付，這是在住院層面上。
對門診的服務量很大，各種各樣的小病很多，一次買了可能兩三個疾病，在發達國家怎么處理?說那好，在門診服務上，因為量很大，要按照病種處理就非常復雜，量太大，那么按照人頭。因為門診它不是很嚴重，一年平均每個人在非住院服務上，大概要花多少錢?比如500塊錢、600塊錢還是800塊錢，我們通過大數據分析，來確定我們這個社區的民眾，這個城市的民眾平均花在非住院服務上的小病，感冒發燒拉肚子一年大概要花多少錢，我把人頭包給你。
這個時候也是可以把我們醫務人員的強大的正向的能量，積極性激活起來，你只要包給我，他覺得這也不虧，這個時候他就反應過來，為你老百姓思考，好，既然包給我，我也知道不虧，我的工作，我的思想就從過去怎么想從政府那賺錢開始，變成了一個積極的，我想辦法讓我管轄的這些居民，盡可能的少生病，生小病。那這樣的話，我獲得的收益也更大，讓老百姓也會更高興，就把他們的醫療行為就改變過來了。
所以我們如果能夠把支付手段，從現在傳統的診療項目，逐步的轉移到按病種對住院服務，按人頭對門診服務，當然還有一些其他的形式，包括什么總額預付，按天計算等等。我相信我們政府就不需要忙得不亦樂乎
【網易財經】：國務院近日提出，要適當提高個人的醫保繳費比例，我們查過一個數字，在2014年財政補貼和個人繳費比例大概在四比一左右，有人說這一比例大概要降低到三比一，您如何看待這個事情？
【劉國恩】：這個關于我們基本醫療保險的籌資比例，籌資水平要進一步的提高的這個議題，其實長期都在進行的。其實按照現在來算，380塊+120塊就是500塊左右。500塊的基本的籌資水平，你能夠給老百姓報銷的程度，肯定是和這500塊是息息相關的。老百姓肯定在享受醫保過程當中，有越來越高的一個期盼，越來越高的一個訴求。比如說我得了一場大病，一個醫療費用20萬，但是按照我們基本籌資水平來看，我可能最高的上限就是15萬，有些地方可能是10萬，老百姓這么多年來就覺得，哎呀，有這個醫保，看來保障的力度還是不夠，應該加大這個力度。所以政府在回應百姓，回應社會這個保障力度不夠的時候，當然更多的就會考慮到我們籌資的比例和水平應該逐步的提高。
當然這個又取決于我們財政的能力和個人繳費的能力。人們討論說中國的基本醫療保險不能夠變成一個福利化，或者泛福利化的一項工作，應該讓人們意識到這是一個保險，不能把它完全看成一個福利，不是完全由政府來包辦的。
所以說這次政府提出來，在新的一年里面，我們可能會加大這個工作，但是這個工作過去也在做。我自己來看，即使按照政府新的說法，我們以后把個人的比例，和政府的比例控制在3比1，其實我們現在的380對120，也就是3比1的這么一個比例，并沒有根本性的改變。只是說如果政府的水平提高，那老百姓的水平也要相應的提高，其實提高以后，個人提升1塊錢，政府就要提升3塊錢，所以說其實對老百姓來說，這還是挺劃算的一個改善的。
【網易財經】：“十二五”的時候也提出要大力發展民營醫院，民營醫院現在的發展狀況如何？
【劉國恩】：民營醫院當然就是我們所說的社會辦醫的一個最主要的形式，還有其他形式，包括合資，包括租賃，包括很多外包服務等等。民辦醫院肯定是我們社會辦醫的一個最主要的形式。從這幾年改革的效果來看，民辦的醫療服務機構的發展，還是比2009年之前要大得多。
現在我們可以看到，各個地方的民營醫院的發展還是比較多的。民營醫院的發展里面當然也遇到很多問題，比如說關于民營醫院稅收的問題;民營醫院的醫保問題;民營醫院的進人問題，這些可能都是我們民營醫院在發展過程當中面臨的問題。關于醫保的問題，對民營醫院過去的約束是很大的，以我們北京大學國際醫院為例，我們北京大學辦了一個國際醫院，在國際醫院開業的期間，我其實到那個地方去參訪過一兩次，每一次我們主管的院長告訴我們，北大國際醫院，這么好的品牌，這么好的條件，這么雄厚的資金，它也面臨著開張以后非常困難的局面。
原因很簡單，就是兩個，第一個是要想以北大國際醫院這個平臺來招到很好的人員，不是沒有，就是這些人員進來了以后，解決不了編制問題。院長告訴我說，我們招聘人員的時候，廣告出去很多人申請，但是面試以后，大家都覺得很滿意，他們也很想來，談到最后一個條件說有沒有編制?說沒有編制，那對不起，我們不可能來，因為編制對我們的約束太大了，影響太大了。這是一個原因。
另外一個原因就是我們那么大規模的一個場所，你想想那個電費、水費要花多少錢，那么龐大的規模。如果我們的病人不能充分的使用這個資源，那么就意味著你的投資規模天天在耗損，天天在折舊，你肯定就入不敷出。可是我們病人要去那個地方，最主要的一個條件就是，我能不能夠在那就醫以后得到北京市醫保的報銷。可是根據醫保的來看，它又不可能短期內馬上給你進行報銷，它有一個流程，聽說至少都是在一年以上。那你這么大規模，幾十億、上百億的投資進去，要耗上一年才有資格接納保險的人群的話，你基本上就會處于非常困難的局面，如果不是虧損的局面的話。這還是北京大學國際醫院，那么你可以想象很多民營醫院，它新辦的場所，就面臨這個很具體的問題。
還好，我們2015年國家有關部門也推出了更有利于民辦醫院發展的一些政策，包括只要一個醫療服務機構在當地落地以后，準入的條件已經由醫療衛生部門核準了，他們醫保部門就不應該再把它們以前老的規矩，要別人再運行一年再慢慢來檢查，它只要是被醫療衛生部門核準來辦醫了，那么醫保就應該把它們納入到醫保的范圍內。
【網易財經】：您如何看待近期發生的百度賣貼吧的事件？您認為互聯網醫療應該如何監管？
【劉國恩】：對互聯網的監管，特別是互聯網醫療的監管，我覺得這是一個技術上的問題。因為它涉及到很多技術層面上的問題、法律法規的相關問題，我不是專家。但是我想總體來看，互聯網是我們人類配置資源的一個新型的手段，它要比我們工業文明靠很多物理條件來配置資源更有效，這是一個基本的判斷。所以我覺得不管是對哪個領域來說，我們敞開我們的雙臂來迎接互聯網的到來，是一個正確的態度。
互聯網醫療市場，應該說還是很有前景的，盡管有很多技術上的、具體法律法規上的一些挑戰，但是它對我們很多標準化程度相對來說比較高，交易成本相對來說比較低，后續的協調成本也比較少的這些醫療服務，應該很有價值的。
【網易財經】：您認為互聯網+對傳統的醫療體系是否造成了沖擊？
【劉國恩】：如果互聯網醫療能夠有效的提供我們百姓所需要的服務，并且還能夠對傳統醫療產生沖擊，那人類就真的進步了。
猜你喜歡
微軟Bing市場份額不增反降， 
美聯儲激進加息對A股和港股 
“賦能金融，共筑安全”知虎 
今熱點：春播糧食近尾聲 主 
“AI四小龍”上市之路各不相 
安然納米發光體|馬占榮：我 
深圳坪山新能源車產業園一期 
