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“以前普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用大多不能報(bào)銷，現(xiàn)在小病小痛在門診看病拿藥都能報(bào)銷，真是太好啦!”8月4日，市民王女士來到黃河三門峽醫(yī)院就診，在享受到職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策后，不由得連連稱贊。

過去，醫(yī)保個(gè)人賬戶基金有病的不夠用，沒病的不能用，存在保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減輕效果不明顯，甚至某些定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)套取醫(yī)保基金等問題。醫(yī)保管的是百姓的“救命錢”，其制度設(shè)計(jì)的核心就是互助共濟(jì)，醫(yī)療保障水平直接關(guān)系到百姓健康和生活質(zhì)量。7月1日，三門峽全面實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。這項(xiàng)新政的實(shí)施將有助于減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療，讓參保群眾看病更方便、更有獲得感。那么在職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策落地實(shí)施過程中市民會有哪些疑問?記者走進(jìn)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市醫(yī)療保障局采訪“取經(jīng)”，為大家答疑解惑。

疑問一：醫(yī)保卡里的錢，要變“少”了?

改革前，醫(yī)保卡上個(gè)人繳費(fèi)的全部和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶。但現(xiàn)在對在職職工個(gè)人來講，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃歸個(gè)人賬戶。簡單來說，就是職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用由以前主要通過“個(gè)人賬戶”方式保障，轉(zhuǎn)為現(xiàn)在的“共濟(jì)保障”，也就是統(tǒng)籌來報(bào)銷。這里“共濟(jì)”的本質(zhì)是保險(xiǎn)，把大家的錢放在一起，給發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件(疾病)的人用，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。從表面上來看，改革帶來的變化是參保人當(dāng)期新計(jì)入個(gè)人賬戶的錢減少了，但這筆錢并沒有“丟失”，而是用來加強(qiáng)大家的門診保障。從長遠(yuǎn)看，參保人并不吃虧，其醫(yī)保待遇是逐步提高的，特別是門診保障會進(jìn)一步提高，且并不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)額度。這就意味著醫(yī)保基金社會統(tǒng)籌部分增加，增強(qiáng)了健康人向患病者的社會共濟(jì)，對于健康者來說，日后自己生病也能獲得來自社會成員之間更多的共濟(jì)。

疑問二：門診也可以報(bào)銷，而且至少50%?

“現(xiàn)在普通門診以及門診日間手術(shù)的檢查、治療、購藥都可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。隨著門診報(bào)銷范圍不斷擴(kuò)大，可以明顯感覺到，住院的病人少了，來門診就診的人多了。”三門峽市中心醫(yī)院門診大廳工作人員說。

過去，職工醫(yī)保以保住院為重心，住院的醫(yī)保報(bào)銷比例較高，普通門診醫(yī)療費(fèi)用只能通過個(gè)人賬戶支付。建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制后，補(bǔ)齊了原有制度的短板，由原來的積累式轉(zhuǎn)變?yōu)樗袇⒈Ｈ藛T互助共濟(jì)式，減輕參保人員的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障范圍，結(jié)束了“普通門診費(fèi)報(bào)不了”的歷史。

今年60歲的退休職工趙先生患有高血壓、糖尿病等疾病，需要長期用藥、定期檢查。由于病癥未達(dá)到重癥慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，門診費(fèi)用全部需要自費(fèi)，時(shí)間一長，醫(yī)保卡里的錢不夠用。現(xiàn)在實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策后，趙先生日常門診取藥也能報(bào)銷，省了不少錢。他給記者展示了自己的門診結(jié)算單：“你看，我這次門診看病共花費(fèi)了300多元，醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷了170元，自負(fù)的醫(yī)藥費(fèi)比之前能省一半多，這大大減輕了我的負(fù)擔(dān)。”

為讓醫(yī)保進(jìn)一步便民惠民，增強(qiáng)參保人員的就醫(yī)獲得感，實(shí)施辦法規(guī)定，在不同級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，門診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例不一樣。報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，一級以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元/次，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元/次，一個(gè)自然日內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次就醫(yī)結(jié)算的，只計(jì)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例，一級以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為65%、退休人員為75%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為55%、退休人員為65%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為50%、退休人員為60%。在職職工的年度報(bào)銷限額為1500元/人，退休人員為2000元/人。需要注意的是，因?yàn)檎呤?月1日開始實(shí)施，2022年醫(yī)保年度報(bào)銷限額按限額標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行，即在職職工750元，退休人員1000元。

疑問三：自己的醫(yī)保卡，全家都能用?

“醫(yī)保卡現(xiàn)在全家都能用了?這其實(shí)是一種誤讀。”市醫(yī)保局工作人員告訴記者，“醫(yī)保卡和醫(yī)保賬戶其實(shí)是兩個(gè)概念。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌賬戶額度是僅限本人當(dāng)年使用，額度不累計(jì)。而給家人使用的是醫(yī)保個(gè)人賬戶上的余額，這個(gè)需要進(jìn)行家庭共濟(jì)綁定后才能使用。家庭共濟(jì)成員在門診就醫(yī)后，刷自己的醫(yī)保卡(或者身份證等其他憑證)，在支付結(jié)算時(shí)才可以使用被綁定人的個(gè)人賬戶余額，而不是享受被綁定人的門診統(tǒng)籌額度。”

如果說門診統(tǒng)籌是“大共濟(jì)”，“家庭共濟(jì)”就是“小共濟(jì)”。何謂“小共濟(jì)”?簡單來說，就是擴(kuò)大個(gè)人賬戶資金的使用范圍，以前個(gè)人賬戶只能自己用，現(xiàn)在個(gè)人賬戶還可用于支付職工的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。這樣既能減輕家庭的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也能防止個(gè)人賬戶基金無效沉淀，終結(jié)“平時(shí)不用，用時(shí)不夠，有人用不了，有人不夠用”的現(xiàn)象。

其綁定程序也簡單易操作。打開支付寶或微信，搜索“河南醫(yī)保”，進(jìn)入“河南醫(yī)保”小程序，點(diǎn)擊“更多”進(jìn)入“服務(wù)大廳”，進(jìn)入“我要辦”，選擇“辦理”，選擇“家庭信息維護(hù)”，將戶主個(gè)人信息填寫齊全保存，返回上一步進(jìn)入“家庭成員信息維護(hù)”，然后點(diǎn)擊“新增家庭人員信息”，將參保地在三門峽地區(qū)的親屬逐個(gè)添加，需使用時(shí)，進(jìn)入“家庭成員綁定信息維護(hù)”，進(jìn)行“一對一”綁定。綁定操作還可以通過河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺進(jìn)行。市民馬女士在市中醫(yī)院門診大廳工作人員的幫助下，一步步完成了家庭成員共濟(jì)資金使用授權(quán)。

“以前門診看病是自費(fèi)，現(xiàn)在綁定家人醫(yī)保卡，就可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷了。”馬女士用自己的醫(yī)保卡刷了丈夫醫(yī)保個(gè)人賬戶里的余額，“這就像綁定了親情卡一樣，非常方便。”

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制落地開花，惠及萬家。“自職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施以來，三門峽市目前實(shí)施運(yùn)行狀態(tài)總體良好，但仍有些問題有待解決。下一步，我們會密切和相關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥定點(diǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，堅(jiān)持需求導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，為市民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，確保統(tǒng)籌基金安全高效、合理使用，惠及更多參保職工。”市醫(yī)保局職工科科長溫國慶說。

來源：三門峽市人民政府