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(資料圖片僅供參考)

有險企將特藥險異化為賣藥 監管責令限期自查

銀保監會要求，各財險公司8月19日前報送自查整改報告

8月9日，記者從業內獲悉，銀保監會財險部下發了《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》，直指部分財險公司特藥險存在兩大問題：一是公司承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合基本保險原理；二是相關公司風險管控缺失。

“部分公司短期健康險業務急速增長，且基本集中于同一類業務模式?！便y保監會在通報中指出。某險企內部人士對《證券日報》記者表示，結合通報的具體內容看，該項短期健康險主要是指險企的特藥險業務。具體來看，部分險企與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作的過程中，用特定藥品團體醫療保險方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發生的后期藥品治療費用。

在實際開展業務時，一些險企通過將等待期設置為0天、將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業務模式需求。部分險企由于保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款的間隔時間較短，且險企未參與核心風險管理環節，其相關業務持續虧損。

“這種業務模式名為銷售保險，實際上成了藥品銷售的一環，藥廠、第三方平臺和保險公司將藥品銷售包裝成了保險產品?！鄙鲜鋈耸繉τ浾弑硎?，這種模式下，第三方平臺主要負責尋找患者資源，險企收取保費之后再將費用支付給藥廠，基本只發揮通道作用。一般特藥險不承保已確診患者后期的治療費用，且設置一段時期的等待期，而特藥險異化之后，險企承保客戶確診疾病的后期藥品費用，且不設等待期，由此，藥廠可以通過第三方平臺和險企獲得患者資源，第三方平臺收取中介費，險企則獲得一定的保費，這種模式違背了保險的基本原理。

銀保監會指出，險企使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然事件成為必然事件，存在兩大問題和風險：一是險企承保的是確定發生的醫療費用支出，不符合大數法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試；二是險企風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環節均由相關機構掌握，險企不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現保險經營管理風險的基本功能作用。銀保監會表示，將對相關公司采取監管措施。

另一位業內人士表示，為推動業務轉型，不少財險公司發力短期健康險業務，這種業務單均體量小、業務件數多，險企多與第三方機構進行合作，以獲得客戶資源，做大業務規?！，F實中，有的特藥險不提供直接的費用補償，而是為參保人提供藥品本身、用藥指導，以及藥品配送等一系列服務，這也為特藥險業務異化提供了可能。

根據財產險備案產品目錄查詢結果，目前至少有35家財險公司有特藥險業務。銀保監會通報要求，各財險公司要及時排查短期健康險業務，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，且于8月19日前向監管部門報送自查整改報告。

銀保監會最新發布的統計數據顯示，上半年，財險公司的健康險(皆為短期健康險)保費收入達1156億元，同比增長15.4%，明顯高于財險公司9.4%的整體業務增速，也高于全行業整體健康險保費4%的增速。