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首份城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜正式發(fā)布!

6月9日，《國際金融報》記者從“普惠保險與健康中國2030”高峰論壇上獲悉，復(fù)旦大學(xué)泛海國際金融學(xué)院保險創(chuàng)新與投資研究中心執(zhí)行主任許閑教授在會上同步發(fā)布了最新研究成果——城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(惠民保)知識圖譜。

據(jù)了解，知識圖譜是人工智能技術(shù)的重要組成部分，它是具有語義處理與信息互聯(lián)互通能力的知識庫。旨在描述真實世界中存在的各種實體或概念及其關(guān)系，其構(gòu)成一張巨大的語義網(wǎng)絡(luò)圖，節(jié)點表示實體或概念，邊則由屬性或關(guān)系構(gòu)成。

推出140款產(chǎn)品 覆蓋26個省份

許閑介紹，自2015年深圳市首次推出“重特大疾病補充醫(yī)療保險”以來，惠民保產(chǎn)品于2020年快速推進，截至2021年5月31日，我國共推出140款產(chǎn)品，覆蓋26個省份。

“整體來看，惠民保的發(fā)展跟保險業(yè)乃至整個經(jīng)濟的發(fā)展有著密切聯(lián)系。”許閑分析稱，一方面，惠民保產(chǎn)品數(shù)量與各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展程度基本呈正相關(guān)。比如GDP排名靠前的江蘇、廣東、浙江地區(qū)，推出的惠民保數(shù)量也較多。

另一方面，惠民保產(chǎn)品數(shù)量與各地區(qū)保費收入水平也成正相關(guān)。但與各地區(qū)保險深度、保險密度無明顯相關(guān)性。

價格集中在60元左右

惠民保知識圖譜覆蓋了多個“節(jié)點+關(guān)系”，比如產(chǎn)品基本情況、理賠情況、投保情況、參與主體、保障水平及價格等。

具體來看，惠民保參與主體有四類，分別是政府部門、保險公司、經(jīng)紀公司及健康管理公司，四類主體發(fā)揮的作用功能均不一樣，相輔相成，也是缺一不可的。

惠民保知識圖譜顯示，在參與主體的政府部門中，參與頻次最多的是醫(yī)保局，還有衛(wèi)健委、醫(yī)學(xué)會、藥監(jiān)局，以及各地金融工作(監(jiān)管)局、銀保監(jiān)局、保險行業(yè)協(xié)會，也包括民政局、人力與社會保障局等部門。

在參與的商業(yè)保險公司中，以財產(chǎn)保險公司為主，占比六成，壽險公司也是主力，還有養(yǎng)老險公司和健康險公司，甚至還有農(nóng)險公司。

從投保要求來看，目前90%的惠民保產(chǎn)品沒有年齡限制，95%沒有年齡上限、下限;100%對投保的職業(yè)沒有具體要求，這和商業(yè)保險有一定差異;對投保地區(qū)的要求也基本是為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人。

從對投保既往癥的要求來看，惠民保產(chǎn)品大多沒有排除非惡性腫瘤、白血病、淋巴瘤、糖尿病等疾病。

從產(chǎn)品費率來看，惠民保產(chǎn)品大多對所有年齡段人群采取統(tǒng)一定價，價格集中在60元左右。基于各產(chǎn)品保障范圍、承保責(zé)任不同，各產(chǎn)品費率水平存在一定浮動。還有26款產(chǎn)品的價格采用了梯度費率制度。

從年度累計免賠額來看，共有滬惠保等79款產(chǎn)品分布在1萬至2萬元之間，有29款產(chǎn)品分布在3萬至4萬元之間，還有的產(chǎn)品設(shè)置了4萬至5萬元或5萬至6萬元等區(qū)間。

惠民保知識圖譜還統(tǒng)計了各項責(zé)任基本賠付比例。一是醫(yī)保目錄內(nèi)責(zé)任賠付比例，共有89款產(chǎn)品可以賠付70%至80%的份額;二是醫(yī)保外住院責(zé)任賠付比例;三是特定高額藥品責(zé)任賠付比例。還有一些特殊情況賠付比例，比如既往癥，可保但賠付比例降低;異地就醫(yī)賠付比例降低;未使用醫(yī)保結(jié)算賠付比例降低或者不予報銷等。

從累計賠付金額來看，惠民保產(chǎn)品賠付總額大多在一百萬以上，集中在200萬至250萬元。從特藥覆蓋疾病情況來看，前十大疾病包括乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

“今年內(nèi)推出的惠民保產(chǎn)品還增加了三類增值服務(wù)，分別是藥品服務(wù)、重疾服務(wù)和咨詢服務(wù)。”許閑補充說。

四個發(fā)展方向

許閑還對惠民保的持續(xù)發(fā)展提出了幾點思考。

第一個方向是，惠民保產(chǎn)品基本會連續(xù)續(xù)保、更新迭代，深圳項目就是典型的成功案例。深圳重特大疾病補充醫(yī)療保險于2015年12月1日首次上線，持續(xù)續(xù)保7個周期。參保人數(shù)持續(xù)增加，產(chǎn)品費率小幅上升。“我們預(yù)期未來上海滬惠保的發(fā)展，也可以延續(xù)深圳的模式繼續(xù)迭代優(yōu)化，為消費者提供更好的保險服務(wù)。”

第二個方向是，很多的產(chǎn)品責(zé)任升級、保費不變。以成都惠蓉保為例，今年是其承保的第二個年份，該產(chǎn)品做了一些責(zé)任的擴大，藥品責(zé)任從原來20種增加到現(xiàn)在的38種，但是保費不變，仍然為每人每年59元。

第三個方向是新品開發(fā)、增加選擇。以廣州為例，該地區(qū)在2019年12月、2020年11月、2020年12月均推出了惠民保產(chǎn)品，給市民提供了更多元化的選擇。

最后一個方向是，由于預(yù)判偏差，產(chǎn)品停售，這也是大家最不愿意看到的。比如益陽的益惠保，去年9月發(fā)布落地信息，但該產(chǎn)品最終沒有銷售出來。

“惠民保在宣傳方面也存在一些問題，亟待規(guī)范。”許閑舉例稱，比如“不到百元”的宣傳，把最低定價作為宣傳標(biāo)準(zhǔn)，卻不提年齡梯度。比如“百萬保障”的宣傳，卻不提免賠額度;比如“政府指導(dǎo)”的宣傳，卻不提具體哪一個政府部門;再比如“多家承保”的宣傳，卻不提具體由哪家公司承保。

6月2日，銀保監(jiān)會發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》也提到，強化依法合規(guī)、壓實主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強行業(yè)自律。