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來源：國際金融報 作者：羅葛妹

當前意外險市場基礎(chǔ)薄弱，惡意重復投保、故意虛構(gòu)保險標的、夸大損失程度等欺詐行為高發(fā)。保險業(yè)計劃設(shè)定“黑名單”“灰名單”標準，防范化解保險欺詐風險。

意外險因其保費低廉、保障范圍靈活、保障功能較強，有著廣泛的社會需求，客戶數(shù)量眾多。也正因此，惡意騙保等欺詐行為頻頻發(fā)生。

近日，《國際金融報》記者從有關(guān)渠道獲悉，中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司(下稱“中國銀保信”)與中國保險行業(yè)協(xié)會共同牽頭，在監(jiān)管部門指導下，聯(lián)合行業(yè)內(nèi)11家保險公司，充分調(diào)研行業(yè)意見，研究制定了《保險行業(yè)意外險風險名單評定指引》(下稱《指引》)，即意外險“黑名單”“灰名單”標準，主要目的即防范化解保險欺詐風險。

目前，《指引》正在業(yè)內(nèi)征求意見。

“意外險是保障杠桿最高的險種之一，保費低廉而保險金額高，且不采取嚴格的損失補償原則，使得保險欺詐的收益高。”中國社科院金融所保險與社會保障研究室副主任王向楠在接受《國際金融報》記者采訪時表示。

同時，意外險通常單位保費收入低、保障時間較短，所以其數(shù)據(jù)庫建設(shè)相對慢，使得識別和證明欺詐的難度相對大，也因此造成意外險領(lǐng)域欺詐行為高發(fā)。

“黑灰名單標準的推出，能防范保險保障被某些人士利用的風險。在保險市場角度，直接維護了保險公司的合法權(quán)益，根本上保護了普通消費者的權(quán)益。在經(jīng)濟社會角度，能有效減少違法犯罪活動，促進社會公序良俗。”王向楠說。

千億市場規(guī)模迎整頓

所謂意外險，是指以被保險人因意外事故而導致身故、殘疾或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。

同時，意外險是一種保費低廉、保障范圍靈活、保障功能較強的險種，社會需求廣泛，客戶數(shù)量眾多。

近年來，意外險作為保險的重要組成部分和經(jīng)濟補償機制的一個重要方面，為提升全社會利用商業(yè)保險等市場化手段應對風險的意識、增強全社會風險抵御的能力作出了重要貢獻。

公開數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國意外險實現(xiàn)原保險保費收入1175億元，同比增長9.23%，賠付支出298億元，同比增長11.19%。

但與此同時也要看到，由于意外險市場基礎(chǔ)薄弱，定價機制科學性不強，銷售行為不夠規(guī)范，功能和作用發(fā)揮不夠充分，與現(xiàn)代保險服務業(yè)的要求不相適應。

對此，在今年3月5日，銀保監(jiān)會印發(fā)《關(guān)于加快推進意外險改革的意見》(下稱《意見》)，宣布用兩年時間扭轉(zhuǎn)意外險市場亂象叢生的局面。

《意見》明確提到，要強化市場行為監(jiān)管，其中就包括：建立健全意外險保單信息共享機制，研究制定“黑名單”“灰名單”標準，加強風險預警。

6大欺詐行為納入風險名單

《指引》以6種風險行為、4種風險等級為框架，對主體風險情況進行評定。首先依據(jù)風險行為對主體進行評定，明確是否列入風險名單；其次根據(jù)風險行為造成的客觀事實對主體進行定級，判斷其列入風險名單的風險等級。

根據(jù)風險名單評定要求，保險公司發(fā)現(xiàn)主體具有下列6種行為之一的，可將其納入風險名單：

·故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病。

·故意虛構(gòu)保險標的。

·對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因。

·編造未曾發(fā)生的保險事故。

·夸大損失的程度。

·故意不如實告知。

主體未發(fā)生以上行為，則不列入風險名單。

設(shè)置4個風險等級

根據(jù)風險行為造成的危害程度，《指引》對主體進行風險等級評定，共設(shè)置4個等級，一級最重，四級最輕。

一級風險：主體因風險行為被權(quán)威機構(gòu)(法院、行政機關(guān)等)刑事判決或行政處罰。

二級風險：主體因風險行為被公安機關(guān)立案。

三級風險：主體的風險行為尚未達到一、二級認定標準，但對行業(yè)造成影響。

四級風險：主體的風險行為尚未達到一、二、三級認定標準，但對3家以下(不含3家)保險公司造成影響。

保險公司對主體風險等級的評定應采取動態(tài)更新機制，并遵循等級從高原則。

其中，主體是指在參與保險相關(guān)業(yè)務活動的人員和機構(gòu)，分為2類，直接參與保險活動的稱為保險活動參與人，間接參與保險活動的稱為保險活動相關(guān)人。

保險活動參與人包括：投保人、被保險人、受益人、保險從業(yè)人員、保險中介機構(gòu)。

保險活動相關(guān)人包括：醫(yī)藥機構(gòu)(人員)、鑒定機構(gòu)(人員)、其他涉及保險責任認定相關(guān)的第三方機構(gòu)(人員)及非保單相關(guān)人員。

根據(jù)《指引》，保險公司可參考本指引開展意外險風險名單等級評定，完善本機構(gòu)風險名單。保險公司也可自主決定是否采納風險名單，風險名單對于保險公司的任何決策僅具有參考作用。