大病醫保難以承受之重
本報記者 王宇 北京報道
編者按
一則疑似利用互聯網平臺“詐捐”的事件，把大病眾籌的問題暴露在人們眼前。
越來越多的大病眾籌出現在朋友圈，籌款金額從幾萬到幾百萬不等。這很容易讓人疑惑，這些大病患者及其家屬為何選擇這種方式募捐治病？是因為醫保報銷不了？還是報銷額度有限？還是僅僅是報銷滯后的問題？他們究竟需要多少錢？現有的醫保能報銷多少？如果醫保真能報銷到80%，這些輕松籌的提起是否還有必要？如果不能，人們為何不率先使用商保而是直接向社會大眾伸手？更重要的是，這種游離于官方監管體系之外的求助方式，在對單一個體當下的困境起到幫助之外，是否會引起更高層次上的醫保困境？它是否還有諸多隱患未被發現？
筆者已經記不清有多少次看到微信朋友圈的大病眾籌求助信息。出于對朋友的信任，也多次在跟帖中捐款。但這次引起輿論嘩然的“羅爾事件”，再次提醒人們該嚴肅思考大病醫保的問題了。
導讀
“問題在于每一個家庭的災難性衛生支出標準都不一樣，因為家庭的消費和收入狀況有差異。”朱銘來表示，如果做到精細化管理，就應該根據每個家庭的災難性支出標準進行補償。但中國社會保險當下的管理模式只能采取一刀切的辦法。
“羅一笑事件”將網絡大病互助推到了風口浪尖，但困惑早已存在。
事件發生之前，不少人疑問：“為什么最近頻繁在朋友圈里看見大病求助？”
網絡互助平臺大大降低求助成本當然是原因之一。以“輕松籌”為例，只要上傳疾病信息和身份信息，不需要經過任何的疾病負擔審核，也不需要像過去那樣在街邊擺起募捐箱，患者和家屬即可通過緊密的朋友網向社會尋求救助。
從1元到幾百元，幫助金額未必很大，但次數多了，就有人盤算：平時繳納了醫保，現在又網絡互助，為什么我要為分散疾病風險負擔付“兩次”錢？關鍵時刻，基本醫保和大病保險去哪兒了？
雖然在“羅一笑事件”中，醫保并未缺席，深圳市兒童醫院公布的數據顯示，三次住院總費用中自付比例為17.72%，共計36193.33元，超過80%的診療負擔由醫保承擔。但這也是事件快速反轉、人們質疑羅爾“詐捐”的原因。
但也有白血病患兒家屬提醒記者，就“羅一笑事件”本身，在醫院發生的診療費用并不一定就是全部的診療費用；撇開“羅一笑事件”，現有的基本醫保和大病保險制度對于減輕重疾病患者家庭壓力的作用，是有待斟酌的。
白血病的高負擔
莊龍章是福建泉州人，2012年12月，他的兒子莊煜銘確診為簡稱“急淋標危”的急性淋巴細胞白血病L1型，這種疾病5年無病生存率達70%-80%以上。這意味著如果5年內不復發，基本可以視為已經治愈。
較高無病生存率給了莊龍章信心，他開始帶兒子在福建醫科大學附屬協和醫院求醫。
莊龍章告訴記者，在4年的求醫過程中，兒子在醫院的治療費用不低于25萬。
莊煜銘的治療費用主要由診療服務、抗菌藥、其他用藥、化療藥物、檢查、血液等部分組成。莊龍章表示，其中抗菌藥、化療藥和輸血費用是“大頭”。
記者了解到，白血病患兒在第一療程發生感染的概率極高，因此一般都會使用抗菌藥。
由于會產生一定的耐藥性，用于莊煜銘的抗菌藥隨著病程改變。從一開始的頭孢變成后來的舒普深、萬古霉素、伏立康搓，藥品價格也逐漸攀升。
莊煜銘使用的頭孢市價在10-30元/盒之間，舒普深則在100元/盒左右，萬古霉素約為200元/盒。后來換到每天至少1粒的伏立康唑，8粒一盒的國產藥，售價在350元到500元之間，平均下來1粒大約50元，進口的伏立康唑售價為1粒300元。
莊煜銘另外還使用化療藥培門冬酶，大約4000元/支，整個治療過程使用了3支。而血漿和血小板在不同的療程使用量不同。莊龍章表示，平均下來每個療程需要輸3-5次，次均費用大概在1400元到1500元之間。
莊龍章告訴記者，過去的4年中，在醫院產生的治療總費用不低于25萬元。“這還不包括院外的藥品費用。”莊龍章表示，當用于治療的抗感染類藥物在醫院斷供時，他就必須到藥店買藥。
此外，莊煜銘還注射了一種叫丙種球蛋白的藥物，這種藥物被用于增強病患的抵抗力，防止感染。莊龍章表示，醫院沒有這種藥，必須去藥店購買。莊煜銘一共用了約100支，每支580元。
超過25萬元的院內治療費用和院外費用，莊龍章一共得到了8萬多元的報銷。
報銷目錄的“門”里“門”外
“報銷的前提是‘政策范圍內’”，另一位白血病患兒的父親張志騫提醒記者。
這源自《中華人民共和國社會保險法》（下稱《社保法》）的規定。《社保法》第28條規定“符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。”
記者了解到，由人社部門主管的城鎮居民醫保，納入基本醫療保險給付范圍內的藥品都是《城鎮居民醫療保險藥品報銷目錄》內藥品，又分為甲類和乙類。前者直接進入報銷范圍，后者需要個人先支付一定比例才能進入報銷范圍。
由衛生部門主管的新農合的制度類似，只是藥品目錄由各地區確定。
莊煜銘是新農合參保人員。莊龍章告訴記者，在醫院產生的治療費用中，血液費用、化療藥培門冬酶都不在目錄內，因此無法報銷。而在藥店產生的費用，也不在政策范圍內。
為什么會有一個報銷目錄？目錄內的藥品由誰確定？確定的原則是什么？
在1998年前后，許多醫院出于盈利目的，大量使用高價藥、進口藥，醫療費用急劇上漲。在“以收抵支、略有結余、收支平衡”的醫保基金管理原則下，為了防止醫保基金大盤出現嚴重赤字，社保、物價等部門聯合“畫圈”，就有了報銷目錄制度。
業內人士告訴記者，目錄是由專家組成評審委員會經評審程序確定的，制定醫保目錄的原則之一，就是平衡臨床應用收益與經濟支出。
南開大學風險管理與保險系教授朱銘來告訴記者，當下國家基本醫療報銷藥品報銷目錄的問題之一是不能適應當下的需求，因為現下這一版藥品報銷目錄是在2009年制定的。
經過7年時間，有些藥物已經由被國家藥監部門禁止生產、銷售和使用，還有些藥品因為其他原因不符合醫療報銷用藥要求和條件，卻仍保留在目錄內。另一方面，一些重大疾病治療用藥以及近些年上市的重大創新藥卻遲遲未能進入目錄。
由此看來，莊煜銘使用的化療藥物不在報銷目錄內的原因，可能是當地確定新農合報銷目錄時基于成本收益的考慮將之排除在外，也有可能是新農合目錄未能及時更新。
前不久，人社部發布《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》，回應社會調整藥品目錄呼聲，在7年之后再次啟動藥品目錄調整。
朱銘來表示，這一輪調整最核心的任務就是將臨床療效好、需求大的先進藥物納入目錄。
但問題在于，在多地醫保基金面臨穿底風險的情況下，很多藥品現在的價格很難被醫保部門接受，要進入目錄，就必須降價。
在朱銘來看來，要解決價格問題，社保部門必須建立和藥企的談判機制。
商業保險的補充
但即便調整，最終能夠進入藥品目錄的藥品種類恐怕仍非常有限，相應地也只能減輕部分患者的部分疾病負擔。
“沒有哪個國家能夠將疾病需要的高端藥物百分之百地納入社保，”朱銘來強調，“不能把所有的疾病風險都壓在社保上。”因為社保基金既保基本又保大病，不利于醫保的可持續發展。
“每個人都有重疾風險，為什么不早些買商業保險？”對在輕松籌上求助行為有些看法的人可能都會有此疑問。
上海的一位保險經紀人陸樂先生告訴記者，當下的商業大病保險服務主要根據性別、年齡、保額、保障范圍定價。同等保障標準下，由于患大病風險不同，男性大病險保費比女性高出10%到20%。兒童保費約為成人一半。
在保障范圍上，一半的商保產品會在國家規定的26種重疾基礎上，再增加40到50種疾病，有些高端產品甚至能增加100種。
陸樂告訴記者，業內公認性價比較高的一款針對30歲男性的產品，保費為1萬元/年，連交20年。隨著時間推移，如果未患大病，保費將按梯度產生利息，20年后本金加利息會在保費基礎上翻一番。
但據陸樂觀察，即使在上海，選擇使用商保補充大病保險的人群仍然有限。一方面，高收入人群更傾向于到香港買保險。另一方面，中低收入人群對補充大病保險的認識仍然有限。
“經常有人問我，有了社保，為什么還要買商業保險？”陸樂說。
“補充商業保險主要是針對中高收入人群。”，國家衛計委發展研究中心副研究員顧雪非此前在接受本報記者采訪時表示，對于低收入人群，很可能在負擔常見病的診療費用上都有困難，也就很難期待其購買商業保險。
“但中高等收入人群買商業保險的意識也不強，對保險的認知有限。”陸樂認為，國民對保險認知度有限也是中國商業保險發展不成熟的表現。
至于人們所擔心的商業保險在賠付時以種種限制人為地降低保障水平，陸樂表示，不排除有這種可能，但自己在工作中遇到類似情形時發現問題主要出在溝通。
“比如有些產品在合同條款里標明不賠付進口藥，但患者就醫時也不會主動分辨哪些是進口藥，理賠時就會出現糾紛，認為只要是醫生在醫院開具的處方藥品，就應該報銷。”陸樂說。
為了提高商業補充大病保險的參保率，朱銘來向財政部提出稅收減免申請，推動“稅優險”，希望在提升社會效益的同時，也能維持商業保險公司的積極性。
“因為價格受監管部門嚴格監管，其中也包含對靶向藥物的報銷，賠付比例不低于80%，是個高質實惠的產品。”朱銘來告訴記者，推動者對這個產品抱有很高的期待。
但陸樂告訴記者，自己從來不做稅優險的銷售，因為“保險公司積極性不高，利潤有限。”
事實確實如此。據朱銘來介紹，最開始測算時，推動者對產品規模的預估是上千億，但實際情況是，基金盤還不到1個億。朱銘來分析，稅優條件下，利潤是一方面原因，因為對于保險公司來說，依靠進入銀行做各種理財產品獲利相對容易，且利潤較高。
據了解，保監會相關主管部門開會分析此事時認為，宣傳力度不夠是一方面原因，而保險公司“縮手縮腳”是更大的原因。
“1個人患大病，100個人來賠，壓力更大；如果基金盤有1000個人，風險就分散了。”但現在的情況讓朱銘來擔心產品會陷入惡性循環怪圈，“賠付率越高越不敢做，越不敢做賠付率越高，最后產品就不了了之了。”
必須承認，即便是所謂的“中產”家庭，在重大疾病或者慢性病的長期消耗下，經濟能力也會顯得脆弱不堪。
但隨著對商業保險認知水平的提升以及國內商業保險市場的逐步完善，中高收入人群的大病負擔問題至少是可期待的。
低收入者怎么辦
抗風險能力最差，最容易“因病致貧、因病返貧”的低收入人群怎么辦？
2012年8月30日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱《大病保險意見》）發布，引入商業保險機構經辦的城鄉居民大病保險正式啟動。
《大病保險意見》明確規定，為減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低于50%。
此外，為了確保不增加城鄉居民負擔，政策要求資金只能從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度。
政策出臺后，31省（市）陸續出臺文件落實政策。21世紀經濟報道記者梳理各地方案發現，天津、安徽、甘肅等13省（市）確定了籌資額。北京、廣東等12省（市）則確定了籌資比例，另有陜西、山東等省（市）未對具體籌資標準做具體規定。
從基本醫療保險基金中籌資的前提，是否就決定了大病保險不可能超越基本醫保的報銷內容為大病患者提供保障？放在莊煜銘的案例中來看，是否就意味著培門冬酶這樣不在基本報銷范圍內的化療藥物也仍然不能指望大病保險的二次補償？
從各地大病保險方案來看，也不盡然。以撇開病種直接按照院內治療費用自付數額界定“大病”的北京為例：北京規定參保人員在享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇后，扣減民政醫療救助金額后的個人自付醫療費用若超過上年市民人均可支配收入的部分，納入大病保險支付范圍。
這種方案就可以理解為項目還是那些項目，但對疾病自付金額過高的病人來說，保障程度得到提升。但從以病種界定大病的上海方案來看，思路又有不同。
上海方案規定大病保險包括重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤、部分精神疾病治療被納入“大病保險”。方案還特別指出惡性腫瘤的治療包括化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療。
從莊煜銘所在的泉州方案來看，兒童白血病被明確規定為提高報銷比例的特定病種。
但莊龍章表示，自己并未辦理過大病保險的報銷手續。原因是二次報銷以年度為單位，但莊煜名每年累計的自付費用都未到“封頂線”。
但從二次報銷的一般規定來看，二次報銷的啟動取決于自付費用相較上年居民的人均收入。“封頂線”指的是什么？莊龍章認為報銷制度的設計頗為復雜，自己也說不清楚。
朱銘來表示，如果莊龍章所說的因為年度結算而導致自付費用較高卻仍不能進入二次報銷的問題屬實，就要求各地在制度設計時更加精細。
從另一方面來看，莊龍章的費用即使未到制度規定的二次報銷標準，但對其家庭來說負擔仍然很重，就涉及到災難性支出標準的確定問題。
據朱銘來介紹，普惠的制度設計導致在二次報銷時很難區分家庭和個人的收入的狀況，以及為家庭經濟造成的實際影響，只能按照國際上通行的災難性衛生支出標準做補償。
“問題在于每一個家庭的災難性衛生支出標準都不一樣，因為家庭的消費和收入狀況有差異。”朱銘來表示，如果做到精細化管理，就應該根據每個家庭的災難性支出標準進行補償。但中國社會保險當下的管理模式只能采取一刀切的辦法。
保大病還是保小病
和莊龍章的幾次溝通中，他反復向記者強調，家中有一個白血病患兒，除了高額的醫療費用，脫產照顧導致的誤工、求醫期間較高的生活費用支出都有可能拖垮一個家庭。在這種情況下，很難用“基本醫保資金有限”解釋他遇到的實際治療費用報銷比例較低的問題。
更讓莊龍章們困惑的是各地時有發生的“騙保”行為，于是這個問題就變成了“既然沒有能力為大病提供更高保障，為什么還能有人拿醫保卡到藥店買洗發水”？這樣的聯想未必經得起推敲，但也提醒人們，基金吃緊的背面是不容忽視的濫用。
朱銘來認為，拖垮基金的真正力量恰恰是“小病”而非“大病”，因為中國醫保覆蓋率快速提升之后，醫療需求被進一步釋放。正是在人們因為小病頻繁求醫的過程中，由于醫藥腐敗等多種因素造成的濫用頻繁發生。
這就提出另一個問題，對于非貧困人群來說，如果醫療服務和藥品價格合理，一般家庭負擔得起小病，卻負擔不起大病。但現實為何是在付得起的部分做足保障，卻在付不起的部分保障不足？
“確實應當先保小病，再保大病。”顧雪非曾撰文指出，探討“保大”、“保小”問題時不能忽略不同群體的收入差距。“保小病”主要是為了防止支付能力較弱的人因為經濟考慮，有病不解決，小病變大病，為自身和社會帶來更大的負擔。
朱銘來告訴記者，這也是為什么我們的醫保中會區分統籌基金和個人賬戶。當時的制度設計是希望小病使用個人賬戶資金，小病將資金用盡后，個人繼續自付，而大病則可使用統籌基金，降低個人負擔。
這種制度設計一方面是希望通過小病封頂實現控費目標，另一方面也是基于年輕人疾病支出少的前提，希望個人能用個人賬戶為未來的疾病負擔儲蓄。
“但現在看來，積累機制和控費機制效果都不好。”朱銘來分析，通脹導致的貨幣貶值讓大家感到“錢不花完人難受”，于是想方設法使用個人賬戶資金。但即便如此，從上海等地的數據來看，個人賬戶資金沉淀、使用率不高的問題仍比較突出。
朱銘來坦言，“保大”還是“保小”也是政府和醫保專家們的困惑。不過，針對當下暴露出的“個人賬戶”問題，參與制度改革的專家們也在討論，將個人賬戶資金轉交給商業保險公司，使其開發出可以豐富保障層次的保險產品。這樣可以使整個醫保獲得相應的基金回報率。
上海市衛計委主任鄔驚雷也曾公開表示，上海正探索醫保個人賬戶購買補充商業保險。21世紀經濟報道記者獲悉，相關課題已經結題。（編輯 鄭升）
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