近一周以來(lái)，藥品政府定價(jià)要取消的傳聞一直在發(fā)酵，新華社也發(fā)表評(píng)論文章，稱(chēng)贊此舉“適逢其時(shí)”。到11月26日，此事終于有了比較確鑿的消息—據(jù)報(bào)道，發(fā)改委公布的《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案》已經(jīng)開(kāi)始征求意見(jiàn)，如果獲得通過(guò)，2700余種政府定價(jià)藥品有望實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化。

但是，對(duì)于這場(chǎng)所謂的中國(guó)藥品定價(jià)歷史上最大規(guī)模的改革，這場(chǎng)官媒評(píng)論所說(shuō)的能“讓消費(fèi)者得到更多實(shí)惠”的改革，輿論反應(yīng)非常平淡，并不相信一紙決定出臺(tái)，“看病難、看病貴”的老問(wèn)題就能迎刃而解。考慮到一次次改革的海市蜃樓讓民眾看到希望后又破滅，這種含蓄的反應(yīng)并不難理解。

讓市場(chǎng)自由定價(jià)當(dāng)然值得贊許，但要看到目前大部分藥價(jià)早已經(jīng)市場(chǎng)化了。自1996年以來(lái)，藥品實(shí)行三種定價(jià)形式，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄的藥品及少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)具有壟斷性的藥品，實(shí)行政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)，其余由企業(yè)自主定價(jià)的約占77%。但盡管如此，不合理的高藥價(jià)依然是一個(gè)明顯的現(xiàn)象。究其原因在于，政府對(duì)藥價(jià)的影響并不只通過(guò)定價(jià)來(lái)實(shí)現(xiàn)，更多則是通過(guò)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)各種形式管制實(shí)現(xiàn)，僅僅放開(kāi)藥價(jià)難以實(shí)現(xiàn)多大的改變。

醫(yī)療市場(chǎng)化在原則上是對(duì)的，但一直以來(lái)，政府把“市場(chǎng)化”簡(jiǎn)單理解為醫(yī)院要自負(fù)盈虧，而沒(méi)有放開(kāi)對(duì)于公立醫(yī)院的行政管制，以及對(duì)藥品流通領(lǐng)域的管制。迫于盈利壓力，醫(yī)院只能采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式來(lái)經(jīng)營(yíng)。其實(shí)，醫(yī)療本質(zhì)上是一種服務(wù)業(yè)，醫(yī)療價(jià)格本應(yīng)基于醫(yī)生的診療水平，但由于公立醫(yī)院僵化的體制，醫(yī)生無(wú)法通過(guò)提高服務(wù)水平獲得更高回報(bào)，醫(yī)院的收入嚴(yán)重依賴(lài)藥品銷(xiāo)售，從而導(dǎo)致醫(yī)生在診療過(guò)程中過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等，這無(wú)疑也加大了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

中國(guó)藥價(jià)虛高的根源在于扭曲的流通體制。藥價(jià)高并不是因?yàn)樗幤飞a(chǎn)成本高或者出廠(chǎng)價(jià)高，相反，不少普通藥企利潤(rùn)微薄甚至虧損。但在流通過(guò)程中藥品層層加價(jià)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從藥品出廠(chǎng)價(jià)到最終售價(jià)往往要增長(zhǎng)四倍。由于患者要通過(guò)醫(yī)生的引導(dǎo)來(lái)購(gòu)藥，所以醫(yī)院決定了藥品的需求，藥企主要要“討好”醫(yī)院而不是消費(fèi)者，這導(dǎo)致藥企的競(jìng)爭(zhēng)不是拼質(zhì)量和價(jià)格，相反，通過(guò)回扣等方式鼓勵(lì)醫(yī)生為患者開(kāi)出自己的藥品，變成了一些藥企主要生存模式。而這中間的成本，最終都轉(zhuǎn)嫁到患者身上。

當(dāng)然政府也看到了藥價(jià)虛高問(wèn)題并試圖解決。從2000年開(kāi)始實(shí)行的藥品招標(biāo)采購(gòu)就是為此目的而設(shè)計(jì)的。但招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程存在諸多不透明、不規(guī)范的問(wèn)題，加大了藥企經(jīng)營(yíng)成本，這些最終也要轉(zhuǎn)嫁給患者。由于流通環(huán)節(jié)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題沒(méi)有解決，所以招標(biāo)采購(gòu)導(dǎo)致醫(yī)院更愿購(gòu)進(jìn)和銷(xiāo)售高價(jià)藥，于是劣幣驅(qū)逐良幣的“格雷欣法則”生效，導(dǎo)致一些質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品難以買(mǎi)到，或者醫(yī)院不愿進(jìn)藥，或者藥廠(chǎng)不愿生產(chǎn)。用新華社評(píng)論的話(huà)說(shuō)就是“政府限什么、市場(chǎng)上就沒(méi)什么”，導(dǎo)致低收入者的用藥需求更無(wú)法得到滿(mǎn)足。

所以，醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院在藥品銷(xiāo)售方面的壟斷地位是藥價(jià)虛高的根本原因。藥品流通體制不改變，公立醫(yī)院享有的行政照顧和優(yōu)勢(shì)地位不改變，任何局部改革都無(wú)濟(jì)于事，最后總難免“按下葫蘆浮起瓢”。真正能起到作用的改革方向，是打破公立醫(yī)院壟斷地位，放開(kāi)藥品的銷(xiāo)售渠道。改變公立醫(yī)院的行政化管理方式，改革醫(yī)生的薪酬體制，阻斷“醫(yī)”與“藥”之間的共生關(guān)系，給醫(yī)生以正向激勵(lì)。同時(shí)放開(kāi)市場(chǎng)準(zhǔn)入，讓民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院在公平基礎(chǔ)上競(jìng)爭(zhēng)，有效增加醫(yī)療服務(wù)的供給。

媒體把藥價(jià)改革稱(chēng)為“部委博弈”，其實(shí)普通公眾并不了解也無(wú)心關(guān)注繁瑣的醫(yī)療管理體制的詳情，這些“神仙”怎么博弈，乃至妖精如何打架，對(duì)公眾的影響都不大。近些年來(lái)，諸如社保、醫(yī)療、教育、戶(hù)籍等民生領(lǐng)域的改革，無(wú)不陷入“不改百姓苦，改百姓亦苦”的困境，根本原因還是民眾權(quán)利的缺失。醫(yī)改有很強(qiáng)的技術(shù)性和專(zhuān)業(yè)性，但根本上還是關(guān)乎權(quán)利，關(guān)乎官民之間的資源分配，終極的改革只能是讓公眾成為博弈的重要力量，能夠制衡行政部門(mén)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓政府政策真正以公共利益為導(dǎo)向，改革才不會(huì)幻化為又一場(chǎng)蜃景。